Esquizofrenia, Dopamina y Antipsicóticos

Lamentablemente aun desconocemos en último término que provoca la enfermedad que conocemos como Esquizofrenia, no obstante sí que  disponemos de datos que apuntan a que la alteración en los niveles de un Neurotransmisor conocido como Dopamina es el responsable de los dos grupos de Síntomas más característicos de esta enfermedad: Los Síntomas Positivos y los Síntomas Negativos.

En el grupo de los Síntomas Positivos incluimos los Delirios, las Alucinaciones, la Desorganización del Pensamiento y la Conducta y las Percepciones Delirantes por citar los más representativos. Los Síntomas Negativos, menos conocidos en general, son síntomas provocados por la pérdida de funciones psicológicas normales que dan lugar a  apatía, dificultad para experimentar placer de las actividades cotidianas, falta de motivación, tendencia al aislamiento y aplanamiento afectivo.

En el Sintema Nervioso existen cuatro vías Dopaminérgicas (es decir, Neuronas que sintetizan y liberan Dopamina) relevantes para entender tanto la fisiopatología de la enfermedad como la respuesta a la medicación y la aparición de efectos secundarios.

Los Síntomas Positivos de la Esquizofrenia se relacionan con la vía Mesolimbica que es Hiperfuncionante (mucha Dopamina) , y los Síntomas Negativos con la Vía Mesocortical que es Hipofuncionante (poca Dopamina). Que el mismo Neurotransmisor, en este caso la Dopamina, esté afectado en unas partes del Sintema Nervioso por exceso y en otras por defecto nos da pistas de las dificultades que van a surgir a la hora de tratar estos síntomas.

Afectación de las Vías Mesolímbica y Mesocortical en la Esquizofrenia. Responsable de los Síntomas Positivos y Negativos Respectivamente.

Afectación de las Vías Mesolímbica y Mesocortical en la Esquizofrenia. Responsable de los Síntomas Positivos y Negativos Respectivamente.

Existen otras dos vías Dopaminérgicas relevantes en este contexto que no se encuentran afectadas por la enfermedad, pero que lo harán al emplearse fármacos dirigidos al tratamiento de los Síntomas Positivos. La vía Nigroestriada, responsable del control fino de los movimientos, y la vía Tuberoinfundibular donde la Dopamina inhibe la secrección de una Hormona llamada Prolactina.

Vías Nigroestriada (para el Control Fino de los Movimientos) y Tuberoinfundibular (para la Inhibición de la Secreción de Prolactina). Estas Vías Dopaminérgicas No se ven afectadas en la Esquizofrenia.

Vías Nigroestriada (para el Control Fino de los Movimientos) y Tuberoinfundibular (para la Inhibición de la Secreción de Prolactina). Estas Vías Dopaminérgicas No se ven afectadas en la Esquizofrenia.

En la actualidad el Tratamiento de Primera Linea para la Esquizofrenia son los Antipsicóticos. Pese a que esto es cierto, realmente No son Fármacos Estrictamente Antiesquizofrénicos, sino que están dirigidos fundamentalmente al control de los Síntomas Positivos de la enfermedad (Delirios y Alucinaciones p.ej.). Es decir, actúan de forma síntomática e inespecífica. Para entender esto podemos pensar que ocurre lo mismo en el Tratamiento de la Fiebre con Aspirina. La Aspirina baja la fiebre independientemente de cual se la enfermedad que la provoque. Es decir, actuará sobre el síntoma (la Fiebre) independientemente que esté provocada por una infección o un tumor.

Como los Síntomas Positivos se deben a un ‘Exceso’ de Dopamina, los Fármacos Antipsicóticos lo que hacen es Bloquear este Exceso. Son fármacos que bloquean los Receptores de la Dopamina controlando de esta forma la Hiperfunción de la vía Mesolímbica que es la responsable de estos síntomas positivos.

Pese a que los fármacos Antipsicóticos que disponemos en la actualidad son muy sofisticados, no consiguen bloquear la  trasmisión dopaminérgica solo en los lugares donde existe un exceso de actividad (en este caso como hemos indicado la Vía Mesolímbica), sino que bloquearán todos lo receptores de Dopamina que se encuentren a su paso. De este modo aparecen los afectos secundarios.

El Bloqueo Dopaminérgico en la vía MesoCortical (que en la Esquizofrenia era Hipofuncionante dando lugar a los síntomas Negativos) podrá disminuir aun más la transminsión dopaminérgica y por tanto Empeorar los Síntomas Negativos o incluso provocar síntomas negativos secundarios indistinguibles de los de la propia enfermedad.

El Bloqueo Dopaminérgico característico de los antipsicóticos en la vía Nigroestriada (que en condiciones normales controla los movimintos) podrá dar lugar a Trastornos Motores similares a los que aparecen en la Enfermedad de Párkinson (cara inexpresiva, pérdida del braceo durante la marcha, enlentecimiento de los movimientos, rigidez, temblor cuando la mano se encuentra en reposo, etc.). A este tipo efectos secundarios los llamamos Síntomas Extrapiramidales.

Y por último, el Bloqueo Dopaminérgico en la Vía Tuberoinfundibular (que recordemos que de forma fisiológica inhibe la secreción de la Hormona Prolactina) puede dar lugar a una Hiperprolactinemia (aumento de esta Hormona) que se asocia a descenso de la Líbido, Ginecomastia (aumento de las Glándulas Mamarias), Mastodinia (dolor de las mamas) y Galactorrea (secreción espontánea de leche a través de los pezones fuera del periodo de lactancia).Efecto de los Antipsicóticos

Si bien todos estos efectos podrían llegar a aparecer con el empleo de casi todos los fármacos Antipsicóticos, que en la actualidad son muchos, el control racional de las dosis y el empleo de Antipsicóticos Atípicos, de más reciente comercialización, disminuye de manera notable la posibilidad de que aparezcan estos efectos secundarios indeseables.

Ya está aquí otro MIR. Mucha Suerte a Todos Mis Alumnos.

Santiago de CompostelaEl Jueves pasado impartí mi última clase de este Curso 2012-13 para los Médicos que están preparando el MIR con el Grupo CTO Medicina. El próximo día 2 de Febrero, día del Examen, terminará un largo curso para miles de alumnos. Horas y horas de clases, miles de preguntas tipo test, algoritmos diagnósticos, enfermedades imposibles, fármacos con exóticos mecanismos de acción, simulacros desesperantes, crueles percentiles, montones de preguntas de preventiva y una cantidad de información que hace unos pocos meses (ahora que ya han pasado) parecía totalmente imposible tener dentro de la cabeza. Sin duda, un gran esfuerzo que espero que el Sábado de sus frutos.

Para mi también ha sido un curso maratoniano que ha pasado volando, en todos los sentidos, entreIMG_3027 América y Europa. Por que en 2012 no sólo he tenido la suerte de dar clases de Psiquiatría y Neurología en España, también en Lima, Santo Domingo, Quito, Guayaquil, Ciudad de México, Puebla, Guadalajara, Morelia, y Veracruz. Un año que, en lo que a Docencia se refiere, ha pasado entre un total de 112 vuelos, 44 de ellos transoceánicos, cerca de 600 horas dentro de un avión y medio millón de kilómetros recorridos, interminables horas de espera en Aeropuertos, anécdotas en controles y aduanas, comidas exóticas, el insomnio provocado por el Jet Lag, cerca de 400 horas de clases, muchos más de mil alumnos ansiosos por aprender medicina y todos los trucos del MIR, montones de historias sobre ilusiones de hacer una Residencia Médica en España y, sobre todo, una gran responsabilidad por dar las mejores clases posibles, transmitiros mi pasión por la medicina y motivaros para que sigáis estudiando con ahínco para el MIR.

QuitoEspero que este Sábado, mientras estéis haciendo las preguntas de Psiquiatría y Neurología, os acordéis de todos los vídeos que vimos en clase, de las anécdotas, viñetas clínicas y chascarrillos mnemotécnicos. Ojalá que pregunten algún fármaco con actividad anticolinérgica y sonriáis al acordaros de Bob Esponja. En fin, como os dije siempre en la introducción de todos mis clases: “todo lo que se diga aquí está pensado para que contestéis el mayor número de preguntas el día del Examen MIR”. Pues que así sea.

Solo puedo desearos mucha suerte con el MIR y deciros que ha sido un auténtico placer compartir este curso con vosotros. Espero tener pronto buenas noticas vuestras.

Esquizofrenia Ultrarresistente al Tratamiento y el Uso Racional de las Combinaciones de Antipsicóticos.


Esquizofrenia UltraresistenteRecientemente se ha Publicado el libro ‘Actualización en Esquizofrenia Ultrarresistente al Tratamiento‘ donde he colaborado con la redacción de dos Capítulos.

Como se señala en el prefacio de este libro el concepto de Esquizofrenia Resistente al Tratamiento ha sido definido en numerosas ocasiones intentando abarcar las distintas dimensiones de este trastorno, desde la psicopatología característica hasta la respuesta parcial al tratamiento. Se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes diagnosticados de Esquizofrenia mantienen sintomatología psicótica activa a pesar de haber recibido el tratamiento durante un espacio de tiempo suficiente a dosis adecuadas. Este porcentaje de respuesta variará bastante en función de cómo definamos quién es un paciente ‘No Respondedor’ al tratamiento. En general, se puede definir la Esquizofrenia Refractaria al Tratamiento basándonos en si el paciente ha presentado un Pobre Funcionamiento en los últimos años (es decir si la Enfermedad está provocando

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una grave afectación del desempeño de sus actividades Personales, Sociales y Laborales), la Presencia e Intensidad de los Síntomas (Delirios, Alucinaciones, Trastornos del Pensamiento, Síntomas Negativos, Cognitivos y Afectivos) y la Falta de Respuesta a 3 periodos de Tratamiento con fármacos Antipsicóticos a dosis adecuadas durante al menos 6 semanas.

El Tratamiento de elección para este Grupo de Pacientes que sufren Esquizofrenia Resistente al Tratamiento es un Antipsicótico denominado Clozapina. Desde un estudio ya clásico realizado en 1988 se sabe que un alrededor de 1/3 de los paciente con Esquizofrenia Resistente al Tratamiento van a Responder a Clozapina.

clozapina-quetiapina-e1358526391446 Al resto de los ‘No Respondedores a Clozapina’ los denominamos ‘Resistentes a Clozapina’, ‘Super Resistentes’ o ‘Ultrarresistentes’.

Y entonces… ¿Cómo tratamos a estos pacientes que padecen esta forma de Esquizofrenia Ultrarresistente?

La verdad es que la evidencia científica sobre la que se apoya el tratamiento de estos pacientes Ultrarresisntes es escasa; es decir, no existen estudios suficientemente bien diseñados que hayan demostrado que tratamiento es el más eficaz en estos casos. No obstante, la estrategia farmacológica más empleada, y estudiada, es añadir un Segundo Antipsicótico al tratamiento con Clozapina. Y es sobre estas combinaciones de Antipsicótico sobre lo que trata fundamentalmente este libro. Mi colaboración ha consistido en la redacción de los Capítulos centrados en la Combinación de Clozapina-Risperidona y Clozapina-Quetiapina.

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La combinación de Antipsicóticos siempre ha sido un práctica controvertida en la Psiquiatría debido a lo extendido de esta estrategia terapéutica y la escasa evidencia científica que la avala. De todos modos, cualquier estrategia de combinación de antipsicóticos debería estar basada en la Racionalidad (para los más interesados podéis leer esta ‘Carta al Director’ que escribí en el Canadian Journal of Clinical Pharmacology pulsando AQUÍ); es decir, en la complementariaded de ambos fármacos desde un punto de visto Farmacodinámico y la compatibilidad desde un punto de vista Farmacocinético.

La Erotomanía o el Síndrome de Clerambault

‘En la Ninfomanía el mal se ubica en los órganos de la reproducción, cuya irritación le hace reaccionar al cerebro. En la Erotomanía, el sentimiento que la caracteriza esta en la mente… ¡Los que padecen erotomanía nunca atraviesan los límites de la adecuación, permanecen castos!

Esquirol

En la primera mitad del siglo XX Clérambault describe, en un libro publicado con en título Les Psychoses Passionelles, un cuadro Delirante donde predominan las Ideas Erotomaniacas que ha pasado a la historia con su nombre: El Síndrome de Clérambault.

Gaetan Gatian de Clerambault

Actualmente el Síndrome de Clérambault se incluye en las Guías de Clasificación de las Enfermedades Mentales con el nombre de Trastorno Delirante Tipo Erotomaniaco. Estos Trastornos Delirantes, a los que antes se llamaban Paranoia, son una forma de Psicosis distinta de la Esquizofrenia donde el único síntoma que aparece es el Delirio.
En el Síndrome de Clérambault, quien sufre este Delirio Erotomaniaco, tiene la convicción (no el deseo, ni la fantasía, ni la ilusión… sino el convencimiento absoluto) de que tiene una relación de Amor Imposible con un persona generalmente de una posición social superior que resulta inalcanzable. Además, suele ser a esta persona a quien se atribuye haber dado los primeros pasos y quien ha dado pie a esta relación. Quien sufre este tipo de delirio verá pruebas del amor que le manifiesta su ‘pareja’ en el acto más insignificante que éste realice. Y como se trata de un delirio, estas ideas son fijas, permanentes e irreductibles a la argumentación lógica; es decir, que por muchas pruebas que tenga en contra de esta idea delirante no se va a convencer de lo irreal de la misma.

Para entender mejor en que consiste este Síndrome de Clérambault vamos a ver un caso ficticio pero que podría ser del todo real.

P. es un taxista de 51 años que vive desde que nació en Oviedo. Como curiosidad estudió en el mismo colegio que Leticia Ortiz, la princesa de España, aunque él era dos años mayor y por ese motivo nunca habían compartido clase. P. siempre presumía de este hecho cuando la veía presentando las noticias antes de ser Princesa. Pero una vez que Leticia Ortiz y el Príncipe anuncian su compromiso las cosas empiezan a complicarse. P. tiene la necesidad de ver a Leticia a toda costa porque cada vez que la ve en televisión nota que está insinuando algo respecto a ‘ellos’. P. sabe que la oportunidad de estar cerca de la Princesa llegará en la entrega de los Premios Príncipes de Asturias. Así que hace cola desde primera hora para encontrar un sitio privilegiado que le permita estar cerca de Leticia. Al llegar los Príncipes la gente grita y aplaude, y antes de entrar al Teatro Campoamor se acercan a la gente, con tan buena suerte que Leticia se acerca a saludar a una niña que se encuentra cerca de P. Este es su momento, ‘Doña Leticia ¿me recuerda? Soy P. fuimos juntos al colegio’. Ante la insistencia, Leticia sonríe y da la mano a P. y a varias personas más. Pero P. lo ha visto todo claro… ‘Lo acaba de confirmar. Es evidente… nunca me ha olvidado… me quiere… el apretón de manos ha durado un segundo más de lo estrictamente necesario, lo ha tenido que hacer con sutileza… pobre, no podía hacer otra cosa, ¿qué iba a hacer?… estando el Príncipe y toda esa gente delante… y las cámaras… Pero no hay duda, estamos hechos el uno para el otro y ahora está claro que ambos lo sabemos… pero también sabemos que no va ser fácil’.
Poco a poco todo gira alrededor de esta relación imposible. P. continua con su trabajo en el taxi, pero ahora se pasa el día escuchando Cadena Cien, porque tiene el convencimiento que es una de las vías que usa Leticia para comunicarse con él. Cuando ponen una canción romántica percibe la señal de que pronto van a estar juntos, pero cuando es una canción de desamor se siente furioso y está convencido que es un mensaje de otros ‘quizá el servicio secreto de la casa real’ que están conspirando para romper esta relación ‘Aunque nos les falta razón… ella es Princesa y yo un simple taxista… ¿Qué me he creído… que nos iban a dejar?’.
Por televisión, prensa o internet las cosas no son muy diferentes. Si ve a Leticia con un corte de pelo nuevo, ‘como sabe que ese color de pelo es mi favorito’; si lleva gafas de sol, ‘está disimulando las lágrimas por no poder estar junto a mí’.
Por las noches, enardecido por el alcohol y por algunas canciones de Amor de la Oreja de Van Gogh que emiten por la radio y que él interpreta plagadas de mensajes de su amada, escribe docenas de cartas a Leticia donde planifica como van a fugarse.
Un día, como vio que las cartas no recibían respuesta, decide presentarse en la residencia de los príncipes. Cuando el personal de seguridad dice que no puede pasar, P. empieza a mostrarse irritable ‘No tienen ni idea de quien soy yo…’, ‘Os vais a enterar cuando todo salga a la luz…’ Y los vigilantes, al percibir que a P. la pasa algo, llaman a una ambulancia que lo traslada a la Urgencia; allí, un Residente de Psiquiatría, tras explorar y escuchar la Historia de P. lo diagnostica de Síndrome de Clérambault.

Sobre Alucinaciones, PseudoAlucinaciones y Alucinosis.

‘Un individuo que tiene la íntima convicción de percibir realmente una sensación, cuando ningún objeto exterior capaz de producir tal sensación aparece ante los sentidos, está en un estado alucinatorio, es un visionario’

Esquirol, 1838.

En la entrada Sobre Ilusiones, Paraeidolias y Alucinaciones ya hablamos de las Alucinaciones; y que Esquirol, como queda citado arriba, las definió  como ‘Una percepción sin objeto’, a diferencia de las Ilusiones que son Percepciones Engañosas producidas por  transformaciones de objetos que hemos percibido de la realidad. Las alucinaciones pueden presentarse en cualquier modalidad sensorial: auditivas, visuales, táctiles, olfativas y gustativas. De hecho, la definición de Esquirol solo resulta válida para las Alucinaciones Auditivas y Visuales; ya que en las Táctiles, Olfativas y Gustativas nos resulta muy difícil, sino imposible, distinguir si la percepción ha sido provocada, o no, por un objeto. Es decir, no podemos distinguir fácilmente entre Alucinaciones e Ilusiones Táctiles, Olfativas o Gustativas.

De todos modos, y para no complicar más las cosas, nos centraremos en las Alucinaciones Auditivas y Visuales que son la más frecuentes y características tanto en Psiquiatría como en Neurología. Dicho esto ¿Son todas la Alucinaciones Iguales? ¿Son las Alucinaciones que aparecen en las enfermedades psiquiátricas iguales a las que aparecen en las enfermedades neurológicas?

Dentro de las Alucinaciones en general, podemos analizar tras aspectos  básicos de la Alucinación, que delimitarán de una forma más precisa este vasto fenómeno. De este modo, podremos distinguir si nos encontramos ante Alucinaciones, Pseudoalucinaciones o un cuadro de Alucinosis.  Prestaremos atención por tanto (una vez descartado que el fenómeno no es una Ilusión) a si son objetivas o subjetivas, a si se presentan en el espacio interno o externo y a la capacidad de Insight sobre el fenómeno alucinatorios (para saber más sobre el Insight pulsa aquí) ; es decir ¿sabe quien la esta sufriendo que eso que ve u oye es una alucinación o está convencido que es real?

Las Alucinaciones propiamente dichas son fenómenos característicos de las enfermedad psiquiátricas y típicamente son Auditivas; es decir, escuchar voces (o ruidos) que no han sido emitidos por ninguna fuente (de lo contrario hablaríamos de una Ilusión Auditiva). Tienen la característica de ser Objetivas,

Alucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela

Alucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela

tienen la misma Corporeidad que el resto de las percepciones y se presentan de forma simultánea que el resto que las percepciones normales, ya que ocurren en el Espacio Externo (es decir, no aparecen dentro de la cabeza del paciente) . Todo esto para decir que una Voz Alucinada es exactamente igual y totalmente indistinguible de una voz o un ruido normal, salvo que no existe ninguna fuente que la emita. Además, quien la padece, está convencido que es real; no es capaz de reconocer lo patológico de este fenómeno.  Ante una voz alucinada podremos identificar de donde viene, que características tiene; y, como no somos conscientes de que no existe en la realidad, contestaremos a esta Voz como a cualquier otra voz percibida en el mundo real.

Las Pseudoalucinaci0nes Auditivas comparten con las Alucinaciones Auditivas la Falta de Insight respecto a lo patológico del síntoma; es decir, quien las sufre no sabe que se trata de un síntoma de una enfermedad y las

Pseudoalucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela.

Pseudoalucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela.

tiene por reales. Pero a diferencia de las Alucinaciones, las Pseudoalucinaciones Auditivas ocurren en Espacio Interno; el sujeto escucha estas voces dentro de su cabeza: ‘Doctor, escucho voces dentro de mi cabeza’. Ya no se trata, como en las Alucinaciones Auditivas, de un Percepción como el resto de las percepciones normales con las que coexistir, sino más de bien de una Representación Mental (de ahí el nombre de PseudoAlucinación; porque las Alucinaciones son Percepciones). Explorar las Pseudoalucinaciones Auditivas en un paciente resulta más sencillo que las Alucinaciones Aditivas; ya que para las primeras sólo deberemos preguntar: ‘¿Escucha voces dentro de su cabeza?’. Al no existir una experiencia análoga en la realidad, el paciente sabrá, si las presenta, rápidamente a qué nos referimos. En cambio, con las Alucinaciones Auditivas a la pregunta ‘¿Escucha usted voces?’, la respuesta podría ser perfectamente: ‘Si, la suya’

La Alucinosis se trata de una cuadro alucinatorio que normalmente aparece en fermedades no psiquiátricas. Suelen ser Auditivas o Visuales, y comparten, con las Alucinaciones, el aparecer en espacio externo y tener las características de objetividad y corporeidad que tienen las percepciones normales. Pero a

Alucinosis. Ilustración cortesía de @GCentinela.

Alucinosis. Ilustración cortesía de @GCentinela.

diferencia de las Alucinaciones y las Pseudoalucinaciones quien las sufre es consciente que se trata de una alucinación, y como tal lo refiere: ‘Doctor, tengo alucinaciones

Si bien ninguna de estos síntomas son diagnósticos por sí mismos. Las alucinosis nos tienen que hacer pensar en cuadros de origen orgánico: abstienencia o intoxicación por alguna droga, enfermedades neurológicas como la Enfermedad por Cuerpos de Lewy, algunos tipos de Epilepsia, lesiones cerebrales de distinto tipo, etc.
Las Alucinaciones y las Pseudoalucinaciones suelen aparecer en las enfermedades Psiquiátricas, sobre todo en la Esquizofrenia y la Fase Maniaca del Trastorno Bipolar.  Casi siempre son Auditivas, y a diferencia de los cuadros Neurológicos, lo que dicen estas ‘voces’ tiende a ser desagradable como insultos, reproches, amenazas, etc.

Miguel Gallardo: María y Yo.

“Un aspecto muy importante conocido por maestros, profesionales y padres del aprendizaje de niños con autismo es la utilización de imágenes claras y sintéticas que transmitan ideas o situaciones. En este libro, Miguel Gallardo, acostumbrado a comunicarse visualmente con su hija María, quiere transmitirlo a sus lectores como si nosotros fuéramos ella y a través de sus dibujos entendamos su mensaje simple y breve de una manera inequívoca. Este libro rebosa imágenes que transmiten sensaciones y emociones de María, de su padre y de su entorno. Miguel, que desde hace años sabe que a María sus fantásticos dibujos la hacen feliz, la tranquilizan y la ayudan a comprender este a mundo, quiere utilizarlos también con nosotros para que compartamos las emociones de María hacia él y sus seres queridos. El lector se ve sumergido en las emociones de un viaje de vacaciones de María y su padre. Un viaje que recrea situaciones familiares y cotidianas que para ellos, como para ciento de familias que tienen un niño con autismo, resulta una aventura salpicada de dificultades generadas por la falta de adaptación de nuestro entorno social o por la limitada comprensión de algunas personas que María encuentra en su viaje”.

Del Epílogo de Amaia Hervas, psiquiatra infanto-juvenil

“María y yo es una obra importante, tanto por el tema que trata, como por la miradadelicada, sensible y divertida, con la que Miguel Gallardo nos muestra su feliz relación con su hija María. Un libro revelador, a todas luces catártico, que supone un paso adelante en la dilatada trayectoria profesional del creador catalán.”

¿Sabemos cuando estamos Enfermos si lo estamos? Los Síndromes de Autoconciencia: Negación, Falta de Insight y Anosognosia.

¿Es este deterioro del Insight un mero desacuerdo entre el médico y el paciente? Y cuando el médico es un psiquiatra, con sus pobres métodos de diagnóstico y escasez de exámenes de laboratorio, ¿quién puede decir quién está en lo correcto?

S. N. Ghaemi

Acostumbraos a pensar que cuando estamos enfermos lo normal es saber que lo estamos, y en general, actuar en consecuencia. Si padeces Esclerosis Múltiple y empiezas a ver borroso, vas corriendo a tu neurólogo para que te ponga tratamiento; si tienes diabetes, identificas rápidamente las señales de tu cuerpo que te indican que tienes que comer o ponerte insulina. Lo mismo ocurre con la mayoría de enfermedades, sean graves o banales. Incluso puedes tener conciencia de estar enfermo, saber el tratamiento y el pronóstico de tu enfermedad, sin presentar ni un solo síntoma; como en el caso de un tumor que sea diagnosticado antes de que aparezca el primer síntoma. ¿Pero siempre es así? ¿Somos siempre conscientes de estar enfermos cuando lo estamos? ¿Actuamos siempre cómo esperan los médicos o nuestros familiares ante nuestra enfermedad? ¿Ocurre lo mismo en las enfermedades psiquiátricas como en la Esquizofrenia o el Trastorno Bipolar? Como ya os podéis imaginar existen muchos casos donde las cosas no son tan lógicas ni sencillas

Sigmund Freud

La capacidad que tiene un sujeto para juzgar lo que le está pasando y sus consecuencias puede verse alterada en distinto grado en los Síndromes de Autoconciencia. Tenemos así,  colocados de menor a mayor gravedad: la Negación, la Falta de Insight y la Anosognosia.

La Negación es probable que sea una de las ideas de Freud que más ha calado en la práctica clínica habitual. Con Negación entendemos un mecanismo de defensa que emplea nuestra conciencia para evitar que aparezcan ideas, sentimientos o representaciones mentales que puedan llegar a ser dolorosas.

Cierto grado de Negación e inconsciencia es normal en el día a día para que no sucumbamos ante la realidad.  Podemos negar que nuestra mujer ya no nos quiere, que nuestros hijos ya no nos necesitan, que nuestra vida a los 50 no es como la imaginábamos a las 25 ,o que es cuestión de tiempo pero que todos nos vamos a morir. En estos casos, la Negación es adaptativa en el sentido que permite ajustarnos a una realidad que de otra forma resultaría demasiado angustiosa.

En otras ocasiones, esta Negación, puede que no sea tan adaptativa. Como en el caso del tabaquismo, donde es frecuente que aparezca una negación de las consecuencias sobre la salud derivadas de este hábito; o en enfermedades crónicas como la diabetes, que pese a una información precisa de la enfermedad y de sus riesgos a largo plazo si no hay un buen control, muchos pacientes, parecen actuar como si estos riesgos no existieran.

Un caso extremo de Negación puede ocurrir ante enfermedades terminales. Por ejemplo un paciente diagnosticado de Cáncer , que después de comunicarle con detenimiento a él y su familia el carácter fatal e inminente del cuadro, se encuentra haciendo planes a largo plazo con su prometida (boda, viaje de novios, hijos, etc.).

Parece que la realidad puede llegar a ser tan injusta y dolorosa, que nuestra conciencia esta dotada de mecanismos que nos permiten dejar ciertos aspectos al margen para que no se produzca un colapso.

Un paso más allá en los Síndrome de Autoconciencia lo encontramos en algunas enfermedades psiquiátricas: la Falta de Insight.

Joseph Babinski describió las Heminegligencias en 1914.

Los psiquiatras llamamos Insight a la conciencia de estar enfermo y a la estimación correcta del tipo e importancia de la enfermedad que presenta el paciente. Se considera un Síndrome de Autoconciencia más severo que la negación. Los cuadros más característicos que presentan esta falta de Insight son la Esquizofrenia y las Fases Maniacas en el Trastorno Bipolar. Durante un episodio psicótico en la Esquizofrenia se presenta muchos síntomas, algunos de ellos, como los delirios y las alucinaciones, son muy llamativos y relativamente fáciles de identificar como patológicos por cualquier observador; no obstante, quien los sufre, y sobre todo en la fase más aguda, presenta marcadas dificultades para identificarlos como síntomas de una enfermedad que precisan tratamiento. En muchas ocasiones, quien sufre un brote psicótico, al que sí le resulta desconcertante lo que está ocurriendo, realiza una ‘elaboración mental’ de estos síntomas; es decir, la experiencia es tan real que no puede atribuirla a una enfermedad y le da otra explicación: ‘escucho voces dentro de mi cabeza porque me han instalado un microchip dentro del cráneo’, ‘por la televisión hablan de mi porque conozco una información que podría cambiar el destino de la humanidad’.  Y estas ideas adquieren tal grado de certeza que resulta muy complicado para el psiquiatra explicar al paciente su naturaleza patológica y la necesidad de instaurar un tratamiento médico.

G. Anton

En el caso de las Fases Maniacas aparece una sensación subjetiva de Euforia, bienestar, sensación de seguridad y claridad de ideas que es muy difícil que quien la presenta pueda considerarla como parte de una enfermedad (para entender mejor que ocurre durante una Fase Maniaca del Trastorno Bipolar puedes pinchar aquí).

En estos dos ejemplos, donde el tratamiento es fundamental para el pronóstico, la falta de Insght supone un reto tanto para los psiquiatras como para las familias.

La Anosognosia es el más extremo y mejor estudiado de estos síndromes de

Alois Alzheimer

Autoconciencia. Es más característico en las Enfermedades Neurológicas y consiste en que un sujeto que sufre un déficit neurológico evidente y objetivable niega completamente tal déficit. Un ejemplo de esto es la Heminegligencia, que puede aparer tras un Infarto Cerebral en el hemisferio derecho. Quien lo sufre, además de presentar una pérdida de fuerza y sensibilidad en el lado izquierdo, niega que la mano paralizada le pertenezca y no la presta ninguna atención.

Otro caso extremo y espectacular de Anosognosia es el Sindrome de Anton. En este cuadro se produce un destrucción de la corteza occipital, que es la encargada de la visión, por lo que el paciente se queda

completamente ciego, pero presenta una anosognosia respecto a esta ceguera, es decir, niega que está ciego y actúa como si pudiera ver.

Un ejemplo de Anosognosia mucho más frecuente ocurre en la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes no notan que han perdido la memoria, e intentan seguir viviendo como lo hacían antes de que aparecieran los síntomas de la enfermedad. Se niegan

a dejar de conducir aunque son incapaces de hacerlo, o de llevar las cuentas de la casa cuando no pueden ni realizar la operación matemática más sencilla. Incluso pueden llegar a molestarse e irritarse si se les insiste en que tienen estos problemas de memoria.

Heminegligencia (Primeros 90 segundos)

De la Esquizofrenia Incipiente de Conrad, al Show de Truman.

Los síntomas más característicos de la Esquizofrenia, por ser los más evidentes y que suelen conducir al diagnóstico, son los delirios y las alucinaciones; pero para cuando estos se presentan es muy frecuente que el paciente lleve meses, o incluso años, experimentando algunas alteraciones de la experiencia. En psiquiatría existe una máxima que dice: ‘Cuando el Delirio aparece la Psicosis ya es vieja’, haciendo referencia a que, en la Esquizofrenia, el delirio no aparece de forma súbita en un sujeto libre de síntomas, sino en alguien que lleva tiempo sufriendo estas alteraciones de la experiencia.

En 1958 Klaus Conrad publica su obra más conocida: ‘La Esquizofrenia Incipiente’, donde se describen estas alteraciones previas al desarrollo franco de la Esquizofrenia y a las que llamó Trema. Trema en un término que se emplea en teatro para referirse a la sensación de tensión que se experimenta antes de salir a escena y que los actores presumen siempre de nunca perder.

¿Pero qué es esa experiencia a la que hace referencia Conrad con Trema? Ayudémonos de un caso ficticio para entenderlo.

P. es un Residente de primer año de Cardiología. Terminó la carrera de medicina de forma brillante, y tras casi un año preparando el MIR, consigue acceder a su plaza soñada en un gran hospital. Al principio todo va según lo previsto. Como cualquier otro residente, su propósito es que nadie note su inseguridad y la sensación de falta de competencia cuando tiende que atender a un paciente de verdad.
Y como todos los demás médicos en sus primeros meses de residencia se encuentra cansado y algo angustiado. Pero, poco a poco, P. nota que la cosas no van como deb

erían. La angustia que había presentado hasta ahora se convierte en una presión constante que le cuesta describir con exactitud. Ya no es la sensación de inseguridad que le había acompañado hasta entonces y que podía saber que la provocaba.En algunos momentos de tensión, que en los primeros meses de residencia son muy frecuentes, esta presión es tan intensa que termina haciendo algunas cosas poco apropiadas. Un día que estaba de guardia tras una discusión con un familiar abandona el hospital. Otro día, en una reunión con varios médicos, su jefe de servicio le explica que el tratamiento que había elegido para un paciente no era el más adecuado, P. se levanta como un resorte y comienza a increpar a su jefe: ‘¿Pero tu te crees qué lo sabes todo o qué?‘. Si bien estas cosas a veces pasan, parece que P., en momentos donde esa sensación de tensión le sobrepasa, deja de ajustarse a las reglas del juego. Esas que no están escritas en ningún sitio pero dicen que un residente no puede abandonar el hospital cuando está de guardia o increptar de esa forma al Jefe.

Después de varias escenas de este tipo, y tras confesar a su tutor que no se encuentra muy bien de ánimo, P. empieza a ir al psiquiatra.
Durante las entrevistas, P. cuenta a su psiquiatra que desde hace un tiempo nota ‘que las cosas han cambiado’. No sabe decir por qué, pero nota que las relaciones con el resto de las personas son distintas. ‘Es como si hubiera hecho algo malo; no sé, con algún paciente o algo así…’ ‘me siento culpable y debe ser por eso que el resto de la gente ya no quiere saber nada de mí…‘ Se siente como si estuviera desterrado del mundo al que había pertenecido hasta entones. Todo esto tiene lugar en un ambiente de desconfianza. Nota, en la gente de su alrededor, algo distinto y amenazador. ‘No te lo puedo explicar. Simplemente lo noto. Aunque no estoy seguro, sé que algo están tramando…’, ‘Es por el tono que utilizan al hablarme, o por lo gestos… No sabría decir, pero cuando no estoy presente seguro que hablan mal de mí’, ‘Nadie me dice lo que tienen contra mí pero está claro que hay algo’, ‘Por ejemplo, si le pregunto algo a un compañero, no me contesta al momento, se queda pensativo durante un momento. Como si tuviera temor de que se le escapara algo que yo no debería oír’ . Para P. ya nada es irrelevante. Cualquier estímulo, que hasta entonces era neutro y pasaba totalmente desapercibido, ahora parece tener algún significado oscuro, amenazante, y siempre, dirigido hacia él. Todo ha adquirido un rasgo nuevo y extraño. ‘Hay algo en al ambiente, es evidente que las cosas no son como antes, pero no se qué es… Por favor dígamelo usted. Sea honesto conmigo y dígame qué quieren de mí’. Tiene la sensación de que todo el mundo, excepto él, está al corriente de eso terrible que está por suceder. Es el protagonista de una historia que parece que va tener un final trágico. Poco a poco esta sensación es más intensa, cada vez el grado de convencimiento de esta interpretación autorreferencial del mundo es mayor, y al final… aparecerá el Delirio, que de una vez por todas, explicará lo que está pasando. Pero eso será el tema de otra entrada…

¿Y cómo se conecta todo esto con Jim Carrey y el ‘El Show de Truman’?

A esa sensación que aparece durante el Trema de que ‘algo está cambiando’ , o ‘hay algo en al ambiente, pasa algo, pero no sé que es; dígame usted qué es lo que pasa’, es a lo que la Psicopatología ha llamado Humor Delirante. Y estas sensaciones, este Humor Delirante, es parecido a lo que le sucede a Jim Carrey en ‘El Show de Truman’. En esta película el protagonista es una persona adulta que ha nacido y se ha criado en un Reality Show. Esta inmerso en un mundo que es una farsa, su vida transcurre en un plató de televisión y todos los que le rodean son actores; pero él no lo sabe, para él su vida es tan normal como la de cualquiera. Llega un momento que Truman, el personaje que interpreta Jim Carrey, empieza a notar que algo está pasando, parece que toda mundo está puesto allí con un propósito, que están actuando para él. Aunque en el caso de Truman estas experiencias son reales, nos recuerdan al Humor Delirante que experimenta P. durante la fase de Trema. Tanto es así, que algunos pacientes en las fases iniciales de la Esquizofrenia dicen ‘Doctor, me siento igual que Jim Carrey en la película del Show de Truman’.

Kathinka Evers: Neuroética.

¿Por qué la evolución de las funciones cognitivas superiores produjo seres morales en lugar de seres amorales? ¿Qué significa para un animal “actuar como un agente moral”? ¿De dónde viene nuestra predisposición a producir juicios morales? Surgida del avance reciente de las neurociencias, la neuroética ha hecho suya la tarea de investigar las respuestas a preguntas de ese tipo. Porque el cerebro no es -como muestran las neurociencias- una especie de procesador que recibe datos del entorno y los elabora produciendo resultados de manera estrictamente determinista; es, antes bien, dinámico y variable, activo de manera consciente y no consciente, y su arquitectura está sujeta al impacto social, en especial debido al considerable peso de las improntas culturales almacenadas en él epigenéticamente. Esta nueva concepción del cerebro introduce modificaciones profundas en nociones fundamentales tales como las de conciencia, identidad, yo, integridad, responsabilidad personal y libertad. Interfaz entre las ciencias empíricas del cerebro, la filosofía del espíritu, la ética y las ciencias sociales, la neuroética se ocupa de los beneficios y los peligros potenciales de las investigaciones modernas sobre el cerebro y se interroga también acerca de la conciencia, el sentido de sí y los valores.

Kathinka Evers nació es Suecia y estudió filosofía en la Universidad de Lund y allí se doctoró en 1991. Ha sido investigadora en Oxford y en el Departamento de Filosofía y Dechos Humanos de la Universidad de Essex y profesora invitada en la Universidad de Tasmania, en la Cátedra Condorcet de la Escuela Normal Superior en París y en el Collége de France. En 1994 y 1995 fue consultora filosófica de la Unesco en París y, entre 1997 y 2002, secretaria ejecutiva del Comité para la Responsabilidad y Etica en la Ciencia del Consejo Internacional de Asociaciones Científicas. Actualmente es investigadora principial en el Centro para la Investigaciónen Etica y Bioética de la Universidad de Uppsala. Es autora de varios libros, además de numerosos trabajos científicos.

Frederik Peeters: Píldoras Azules

Continuando con las entradas sobre ‘Cómics de Temas Médicos’, la recomendación de hoy es: ‘Píldoras Azules’ de Féderik Peeters. Una historia con el VIH como eje central.

“Frederik conoce a Cati. Es seropositiva como su hijo de tres años. Ambos deben someterse a una terapia triple. Se inicia para el joven una relación tamizada por la ansiedad y las preguntas, pero iluminada por la ‘admiración amorosa’ que siente hacia la joven, por su coraje y por su deseo de vivir… Este libro en blanco y negro sobre el amor en tiempos de SIDA, excepcional por su tono desprovisto del menor atisbo de autocompasión, es también un conmovedor testimonio sobre el poder de los sentimientos y sobre la búsqueda de la felicidad contra viento y marea”.

Ives-Marie Labbeé y Christophe Quillien, Le Monde