¿Es Frecuente el Trastorno Obsesivo Compulsivo?

Si lo único que quieres es la respuesta a la pregunta planteada en el título de esta entrada: La Prevalencia del TOC oscila entre el 0.5% y el 1%. Pero veremos que, como casi siempre, las cosas no son tan sencillas; y llegar a un dato aparentemente simple, no es tan fácil como puede parecer.

En epidemiología (que según la wikipedia es la disciplina científica que estudia la distribución, la frecuencia, los determinantes, las predicciones y el control de los factores relacionados con la salud) al estudio de la frecuencia de una enfermedad se le conoce como Prevalencia. La prevalencia es la proporción de sujetos que sufren, por ejemplo, una enfermedad determinada en una población concreta en un momento o tiempo determinado.

Y hablando del Trastorno Obsesivo Compusivo (TOC) podíamos preguntarnos: ¿Cuál es la prevalencia del TOC en población general?

Veremos que esta pregunta, aparentemente sencilla, no es tan fácil de responder.

Hasta los años 80, la prevalencia de los distintos trastornos psiquiátricos era bastante desconocida, ya que no se disponía de grandes estudios poblacionales hechos específicamente con este propósito; por ejemplo, en el caso del Trastorno Obsesivo Compulsivo, se pensaba que era una patología bastante rara que afectaba en torno al 0,05% de la población. Entre 1980 y 1985 se realiza el conocido como Estudio ECA (Epidemiologic Catchment Area I am not obsessiveStudy) cuyo objetivo era conocer la prevalencia de los distintos trastornos mentales en Estados Unidos. Con este propósito, un grupo de entrevistadores que habían recibido entrenamiento para realizar entrevistas diagnósticas pero que no eran clínicos especializados en salud mental, entrevistaron a  20862 sujetos en 5 comunidades distintas; observándose que la prevalencia del TOC en un periodo de 6 meses era 1,6%, y de 2,5% a lo largo de la vida. ¡Estos datos indicaban que el TOC era 40 veces más frecuente de lo que se pensaba hasta entonces!  Posteriores estudios al ECA estimaron una prevalencia del TOC que oscila entre el 0.5% y el 1% de la población; es decir, ni tan raro como se pensaba antes del estudio ECA ni tan frecuente como afirmaba el ECA.

¿Por qué estos datos son tan dispares?

Como casi siempre que distintos estudios aportan datos dispares tiene que ver con la metodología empleada para recoger o analizar los datos o la definición que se haga de lo que queremos estudiar (en este caso el TOC). Es muy probable que los trabajos realizados antes del estudio ECA hicieran una infraestimación importante del TOC; ya que, en gran medida, los “casos de TOC” no se obtenían de población general, sino de aquellos que habían consultado con un profesional de la salud mental; por lo que muchos sujetos que presentaban TOC y no acudieron a una consulta no se incluían dentro de estos estudios; es decir, que solo se recogían para las estadísticas aquellos casos más graves que terminaban en una consulta, pasando desapercibidos las formas menos graves o aquellas que no llegaban a la consulta de un profesional. Con el estudio ECA ocurre, en parte, lo contrario. El ECA  es un estudio que tiende a sobreestimar la prevalencia del Pato DisonanteTOC ya que los 20862 individuos incluidos en el estudio fueron entrevistados por sujetos entrenados para realizar estas entrevistas pero que no eran clínicos especialistas en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales; por lo que tenían, por decirlo de alguna manera, mayor tendencia a ver TOC donde no lo había, al no ser capaces de disciminar aquellas formas que si bien se parecen al TOC no podemos considerarlas TOC (bien por ser formas más leves que un clínico especializado no diagnosticaría de TOC, o denominaría TOC subclínico, o por tratarse de síntomas que se pueden parecer a los que aparecen en el TOC pero que realmente son fenómenos propios de otras patologías).  En estudios posteriores que pretendía valorar esta sobreestimación del TOC de los “entrevistadores” en estudios clásicos como el ECA se observa que la prevalencia detectada del TOC por entrevistadores entrenados (no clínicos especialistas) fue del 3,1%, mientras que si este 3,1% catalogado como TOC por entrevistadores no clínicos eran revaluados por especialistas clínicos la prevalencia del TOC se reducía al 1,1%.

Si bien podemos terminar esta entrada como la empezamos, afirmando que la prevalencia del TOC (cuando este diagnóstico es realizado por clínicos especializados) oscila entre el 0.5% y el 1%, tenemos que entender que estos datos no son más que datos provisionales; a medida que se desarrollen instrumentos metodológicos más precisos para el diagnóstico del Trastorno Obsesivo y conozcamos más de los mecanismos biológicos que subyacen a estos trastornos, es probable que cambie la conceptualización que hoy tenemos del TOC, y esto, tiene como consecuencia, una más que probable revisión de las prevalencias que hoy podemos dar por buenas. Puede parecer desconcertante… pero así es la ciencia.

Si quieres conocer más cosas sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo pincha aquí.

 

La Percepción Delirante y la Génesis del Delirio en la Esquizofrenia.

En un entrada anterior explicamos que ocurre en las Fases muy Incipientes de la Esquizofrenia, hablamamos de qué es el Humor Delirante y eso que algunos autores han llamado Trema (para ver esa entrada pulsa aquí). En la misma entrada comentaba también un dicho clásico en Psiquiatría que dice: “Cuando el Delirio aparece la Psicosis ya es vieja“. Con esto se quiere decir, que normalmente, un Delirio (para entender mejor que es un Delirio puedes leer esta otra entrada pinchando aquí) no aparece de un día para otro en una persona que no presentaba ningún fenómeno psicopatológico previo; más bien, lo que ocurre, al menos en la Esquizofrenia, que es lo que me interesa explicar en esta entrada, es que durante meses, o incluso años, antes de que aparezca el Delirio, este se va forjando en base a Interpretaciones Erróneas de la Realidad, la mayoría inconexas unas de otras, que sumen a quien las sufre en un estado de perplejidad al no tener ni idea de “Qué demonios está pasando“. De repente, un día, todo se conecta, todo cobra sentido, “por fin existe una explicación“… acaba de aparecer el Delirio. Muchas veces este Delirio es descabellado, pero da igual… explica lo que lleva experimentando durante meses “Por fin lo he entendido todo…” . Lo inexplicacable por fin tiene explicación. Desaparece esa perplejidad de verse sumido en algo que no se entiende; y comienza el terror de verse implicado, normalmente, en una conspiración que tiene como fin último hacer daño… Esto es, el Delirio Paranoide.

A esas interpretaciones erróneas de la realidad las conocemos como Percepciones Delirantes. Casi todos los autores que se han interesado por la Psicopatologían han intentando definirlas, pero, como casi todos los fenómenos mentales, estos son esquivos a una definición unívoca. En este fenómeno, que en algunos  momentos de la enfermedad puede ser muy frecuente, a cualquier percepción normal de la realidad circundante del paciente se le atribuye un significado anormal, y generelamente este significado es autorreferencial; es decir, que uno tiene el convencimiento que hasta la cosa más nimia es relevante, esconde un significado, y éste, tiene que ver con él. Cualquier cosa que antes, o para cualquier otra persona, pasaría totalmente desapercibida, o ni siquiera tendría acceso a la conciencia, ahora tiene un significado capital.

Para entender estas Percepciones Delirantes y cómo puede terminar por aparecer un Delirio vamos a emplear nuevamente a nuestro paciente ficticio P., un MIR (Médico Interno Residente) de primer año de cardiología que ya había aparecido en Delirioun entrada anterior cuando hablamos del Trema en las Fases Iniciales de la Esquizofrenia (para leer la entrada donde se encuentra la primera parte del caso clínico del que hablaremos hoy pincha aquí). En esa entrada hablábamos de como P. presenta ese Humor Delirante donde tomo comienza a tornarse distinto, amenazante; todo parece, de una forma vaga, tener que ver con él… Pero al aparecer las Percepciones Delirantes las cosas dejan de ser sutiles y se complican mucho más.

Son las 3 de la mañana y P. está en la habitación de médicos de guardia y no consigue conciliar el sueño. Su compañero ronca. Entonces tiene la sensación absolutamente segura de que su compañero simula que está dormido, y que ronca sólo para molestarle y observarle. ‘Se nota que esos ronquidos son falsos. ¡Se está haciendo el dormido!’. El ronquido ha sido percibido sin ninguna alteración, ni más fuerte ni más débil; es el significado que atribuye a este fenómeno, con un grado de certeza total, lo que es patológico. P. no podrá dar ninguna explicación de por qué ha llegado a esa conclusión.  Estas Percepciones Delirantes pueden abarcar toda la experiencia. Todo lo que P. percibe, con normalidad, está convencido que tiene un significado y un propósito, y no será hasta que aperezca el Delirio cuando todas estas significaciones anormales cobrarán un sentido.

Fuera de la habituación oye pasos y el ruido de unas llaves. Sobre esto también tiene la plena seguridad de que es algo hecho intencionalmente en relación con él. ‘Está claro… quieren que salga de la habitación. Me están poniendo a prueba‘. Sale de la habitación sigiloso, no se fía de nadie ni nada, no sabe que está pasando “pero está claro que algo está pasando“. Por el pasillo se acercan otros residentes, al cruzarse le saludan de forma natural, pero no es así para P. “Cómo disimulan, que falsos, está claro que saben que algo va a ocurrir“. Desde lejos se escucha un fuerte estruendo metálico, probablemente algo se ha caído de las obras que están haciendo en la fachada del hospital, pero P. extrae otra conclusión, “Oh Dios… es el ruido de una máquina experimental… Seguro que todo tiene que ver con eso…“. ¿Qué le lleva a sacar esa conclusión? NADA, LO SABE Y PUNTO (en otra entrada hablaremos de la Neurobiología de la Percepción Delirante). P. se encuentra en un estado de pánico total, está muy inquieto y no sabe donde meterse, decide acercarse a su despacho, la puerta esta entreabierta “Está claro… han entrado a espiar en mis historias clínicas… ¿Qué estarán buscando? … algo quieren de mi… debo saber algo que ellos quieren…“. Mira por la ventana, no hay mucho tráfico a las 3 de la mañana, pero… “hoy hay más coches de lo normal… son impostores… han cortado el tráfico más arriba y estos que pasan por aquí lo hacen para aparentar normalidad…“, “… se creen que no me doy cuenta… pero… ¿Qué querrán? … ¿Qué están tramando?“.

Los siguientes días estas Percepciones Delirantes continúan, no sólo en el Hospital, también en casa, por lo que cada vez se encuentra más retraído, pasa gran parte del día encerrado en la habitación. Quiere encontrar una explicación a lo que está ocurriendo “Está clara que todo esto ocurre por algo…”. Se pasa casi todas las noches en vela buscando un

Ilustración de Vicente Mateo Serra.

Ilustración de Vicente Mateo Serra.

respuesta por internet, ay que tiene el convencimiento que por la red, en concreto por Facebook, la mayor parte de la gente sabe qué es eso que está pasando que tiene que ver él “lo noto en todos los comentarios, están plagados de dobles sentidos… saben lo que va a ocurrir y saben que yo juego algún papel en todo esto…“. Cada fecha tiene un significado para P. A la hora de comer rechaza toda comida que no sea enlatada “porque estoy seguro que hay veneno en la comida… quieren acabar conmigo“. Por la TV, en las noticas, escucha al presentador hablar sobre un avance muy prometedor en la lucha contra el Cáncer. P. tiene el convencimiento de que le está hablando a él directamente, incluso podría jurar que ha hecho un pequeña mueca dándolo a entender “… el presentador sabe de que va todo esto… parace que todo empieza a encajar

Tras unos días más en este estado, y de repente, de la misma manera que aparecería una revelación, lo comprende todo. Acaba de aparecer el DelirioPor fin lo entiendo todo… En mi Hospital se están realizando pruebas experimentales… ilegales y del todo secretas… sobre un tratamiento contra el cancer… están experimentando conmigo… por eso todas estas sensaciones raras… Todo el mundo lo sabe, por eso me miran así, se creen que no me doy cuenta… Menudos hipócritas… Todo el Hospital es una gran tapadera… Todo está puesto ahí para que parezca normal y siga sin enteramente de que va todo esto… pero no es más que un laboratorio… y yo… el conejillo de indias…“.
Y esto no es un parecér o un opinar, es una creencia de la que se tiene un convencimiencimiento absoluto y que es irreductible a cualquier argumentación lógica, es decir: un Delirio.

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El Insomnio en Psiquiatría

El Insomnio es la dificultad o imposibilidad para dormir las horas suficientes que permitan sentirnos descansados y rendir al día siguiente. Probablemente se trate de unos de los Trastornos más frecuentes que existen, ya que pueden aperecer circunstancias muy distintas. En más de la mitad de los casos, el insomnio está provocado por una causa psiquiátrica; en el resto, puede deberse a enfermedades médicas (insuficiencia cardiaca, problemas respiratorios, dolor crónico, etc.), al empleo de algunas sustancias o medicamentos (cafeína, algunos tratamiento para el asma p.ej.) o directamente tratarse de un Insomnio Primario (primario quiere decir que no es debido a otras causas o que directamente no se conoce porque aparece).

En esta entrada quiero hablar sobre algunos trastornos del sueño, fundamentalmente el insomnio, en quienes padecen algún problema psiquiátrico.

Cuando un psiquiatra explora a un paciente en su consulta, siempre debe prestar atención al sueño; ya que este, casi siempre que existe psicopatología, se ve afectado. Además, a parte del número de horas de sueño y si al día siguiente está más o menos afectado, es importante valorar cómo se distribuyen estas horas de sueño a lo largo de la noche, porque estas características del insomnio, como veremos, pueden orientarnos el diagnóstico.

Insomnio de Conciliación.

Sin duda, el tipo de Insomnio más frecuente. En este caso la dificultad es para quedarse dormido. Quien lo sufre puede acostarse a las 12 de la noche y no conciliar el sueño hasta las 3 de la mañana. En casi todos los trastornos que presentan InsomnioAnsiedad aparece este tipo de Insomnio (Trastorno de Ansiead Generalizada, Trastorno por Estrés Postraumático, algunos Episodios Depresivos, etc.). También se observa en personas que han tomado por la tarde alguna sustancia estimulante (bebidas con cafeína, o algunos fármacos). Además, este Insomnio, aparece en la vida diaria de cualquier persona (que no tenga ningún trastorno médico, psiquiátrico y que no tome nada que lo desvele) por ejemplo, cuando nos acostamos preocupados por cualquier tema tardamos más en quedarnos dormidos “damos vueltas” a los problemas durante horas hasta conciliar el sueño. Si este tipo de insomnio ocurre de una manera mentenida en el tiempo genera fenómenos de condicionamiento que hace que uno vaya a la cama en tensión, “seguro que hoy tampoco voy a dormir“, por lo que hace que todavía sea más dificil dormir y el proceso vaya alimentándose así mismo.

Insomnio con Despertar Precoz.

En este caso la dificultad aparece parra dormir la segunda mitad de la noche. Es muy característico , aunque por supuesto su presencia no es diagnóstica, de un tipo de Depresiones Graves que Insomnioconocemos como Depresiones Melancólicas. Quien padece este tipo de Insomnio se duerme relativamente rápido cuando se acuesta, pero a media noche (p. ej. a las 5 de la mañana) se despierta y ya no puede volver a quedarse dormido. Cuando esto
aparece en las Depresiones Melancólicas estas horas de insomnio se asocian a un gran malestar, para muchos es, sin duda, la peor parte del día, entre otras cosas, por la presencia de intensas Cogniciones Negativas (pensamientos negativos de tipo descalificador hacia uno mismo, de desesperanza, culpa, etc.) que aparecen en esas horas de soledad e insomnio hasta que el resto de la casa comienza a levantarse y puede distraerse un poco.

Sueño Fragmentado.

Este tipo de Insomnio puede aparecer como un efecto secundario al inicio del tratamiento en aquellas personas que toman Antidepresivos, sobre todo de Inhibidores Selectivos de  la Recaptación de PastillasSerotonina, también llamados ISRS, (para saber cómo funcionan estos fármacos pulsa aquí), Quien lo sufre, al meterse en la cama, se queda dormido sin problemas, pero suele despertarse y quedarse dormido varias veces a lo largo de la noche. Pese a que realmente ha dormido las horas que podemos considerar adecuadas, sobre 7, al día siguiente se encuentra cansado. Esto se debe a que la Arquitectura del Sueño (los distintos ciclos que de forma natural deben aparecer durante el sueño para que este sea reparador) se ha visto afectada. Normalmente, si es que aparece este efecto secundario con los Antidepresivos, tiende a desaparecer durante la primera semana de tratamiento.

Disminución de la Necesidad de Sueño.

La disminución de la necesidad sueño ocurre característicamente en las personas que están sufriendo una Manía (para saber más sobre la Manía y el Trastorno Bipolar pulsa aquí). No duermen simplemente porque no lo necesitan. No se encuentran cansados y al día siguiente, después de dormir por ejemplo tan solo dos horas, mantienen una actividad normal, de hecho muchas veces másTrastorno Bipolar de lo que puede considerarse normal. Esto también puede ocurrir en personas que consumen drogas estimulantes como Cocaína o Anfetamina. En sentido estricto no deberíamos llamar a esto Insomnio; ya que en este, existe el deseo de dormir, no hacerlo resulta molesto, y al día siguiente uno se encuentra cansado y con tendencia al sueño. La Disminución de la Necesidad de Sueño es un dato muy valioso tanto para los Psiquiatras como para pacientes y familiares de personas que padecen un Trastorno Bipolar, ya que es uno de los primeros síntomas que aparecen cuando se está produciendo un Episodio Maniaco.

Hipersomnia.

En algunas Depresiones, que llamamos Atípicas por no ser muy frecuentes, en lugar de haber insomnio (que es lo más frecuente en las Depresiones) existe un exceso de Sueño, es decir, Hipersomnia. Se tiende a dormir tanto por la noche como a lo largo del día.

Como siempre termino diciendo, ninguno de estos ‘Tipos de Insomnio’, como ningún síntoma en Psiquiatría, son diagnósiticos de nada por si mismos, y solo tendrán sentido en el contexto clínico que se presenten.

Sobre el Problema Cerebro Mente. La Mente como una Propiedad Emergente.

Si hoy por hoy existe un tema que preocupe por igual a Filósofos y Científicos, y que afecte de forma especial a los Psiquiatras, ese es el problema de la Nautraleza de la Conciencia. Curiosamente pocos fenómenos son tan próximos a la experiencia individual y tan desconocidos al mismo tiempo. ¿Pero cómo se genera exactamente la experiencia de la Conciencia? Actualmente casi existe unanimidad, entre la gente que se dedica a estas cuestiones al menos, en admitir que la experiencia Consciente se origina en el Cerebro. Resulta difícil a estas alturas sostener la Tesis Dualista de que estamos compuestos por dos sustancias totalmente diferentes: la Mente y el Cerebro. Pero negar este dualismo no resuelve ni de lejos el problema: ¿Cómo un proceso objetivable como las descargas neuronales pueden dar lugar a un fenómeno subjetivo no objetivable como la Conciencia?

La mayor parte de filósofos y científicos explican la mente como una Propiedad Emergente del Cerebro.

John R. Searle

John R. Searle

Esto quiere decir que un sistema complejo, y para complejo el Cerebro, puede organizarse dando lugar a una nueva estructura con propiedades que antes no existían, formando de esta manera un nuevo nivel de organización, en esta caso la Mente. Searle, un filósofo que ha  dedicado mucho tiempo a estudiar estas cosas, pone el siguiente ejemplo para entender la emergencia: “La conducta de las moléculas de H2O explica la liquidez, pero las moléculas individuales no son líquidas’. Gazzaniga, un científico que se dedica a la Neurociencia Cognitiva, explica la emergencia con algo más cotidiano:

La clave para comprender la emergencia consiste en entender que existen diversos niveles de organización. Mi analogía predilecta es la del coche. Si uno observa una pieza aislada de un coche, por ejemplo un árbol de levas, no puede predecir que habrá retenciones de tráfico en la autopista a las tres y cuarto de la tarde de lunes a viernes. De hecho, ni siquiera se puede predecir el fenómeno del

Michael S. Gazzaniga

Michael S. Gazzaniga

tráfico simplemente observando una pastilla de freno. No se puede analizar el tráfico en el nivel de las piezas del coche. […] Ni siquiera se puede analizar el tráfico en el nivel del coche individual. Cuando se agrupa una serie de coches y conductores, con las variables de localización, tiempo, condiciones atmosféricas y población, todo en conjunto, ese es el nivel en el que se puede predecir el tráfico. Surge un conjunto nuevo de leyes que no pueden predecirse a partrir de los componentes individuales.”

Como decíamos casi todos se ponen de acuerdo en la visión de la Mente como un fenómeno Emergente del Cerebro, pero existen distintas maneras de ver la Emergencia. Para unos, la propiedad emergente es reductible a sus componentes individuales. Es decir, podríamos reducir la Mente al Cerebro, siguiendo uno a uno de forma Ascendente los pasos del nivel inferior al superior, en este caso del Cerebro a la Mente. Para otros, la propiedad emergente (la Mente) es irreductible a sus componentes, ya que es más que la suma de las partes y no podrá conocerse su funcionamiento desde el conjunto de leyes que rige el nivel inferior (en este caso el Cerebro).

La primera visión nos conduce al Determinismo, donde cualquier pensamiento o cualquier conducta estarán causalmente determinados por un estado físico; en este caso, por la activación neuronal del Cerebro. Esta visión ha sido ampliamente aceptada por la mayor parte de la Neurociencia incluida la Psiquiatría Biológica, donde toda la enfermedad mental se reduce a un alteración de la biología del cerebro, dejando al margen todo el componente subjetivo de esta. Sin duda esta visión reduccionista tiene ventajas de cara a la investigación en Neurociencia Básica, pero la Neurociencia Cognitiva y la Psiquiatría aceptando este modelo pueden fracasar en la empresa de entender el funcionamiento y la patología de la Mente. Esta visión convierte a la Mente, la Conciencia, el Yo etc. en simples Epifenómenos; es decir, en algo que aparece durante un proceso pero que es irrelevante en el mismo (podíamos poner como ejemplo el calor que se desprende al funcionar un reloj de agujas debido al rozamiento de su maquinaria).

En la segunda visión de la emergencia, defendida por autores como Searle y Gazzaniga, la Mente surge del Cerebro pero no es reducible a él, porque como se comentó arriba es más que la suma de sus partes: “Todo el sistema adquiere nuevas propiedades cualitativas que no pueden predecirse a partir de la simple adición de las propiedades de sus componentes individuales”, explica Gazzaniga. En mi opinión, la gran virtud de este modelo, es que permite un interacción Ascendente y Descente; es decir, el Cerebro determina la Mente y esta, a su vez, al Cerebro. Y desde aquí, donde el Determinismo Biológico no convierte en anécdota la experiencia consciente, podemos volver a hablar de temas clásicos como la Conciencia, el Yo, la Libertad y la Responsabildiad.  Aunque para muchos científicos, sobre todo aquellos que provienen de las ciencias más básicas, esto genere cierto malestar por recordarles (sin serlo) al viejo Dualismo Cartesiano.

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Searle, J. R. (2000). El misterio de la conciencia. Barcelona: Paidós.

Gazzaniga, M.S, (2012). ¿Quién manda aquí?. El libre albedrío y la ciencia del cerebro. Barcelona: Paidós.

¿Qué es lo que sabemos sobre el ‘Exceso de Dopamina’ en la Esquizofrenia?

En otra entrada (para leerla pulsa aquí) explicaba como un ‘Exceso de Dopamina’ en una estructura del Sistema Nervioso conocida como Vía Mesolímbica era la responsable de los Sintomas Positivos de la Esquizofrenia (Delirios y Alucinaciones fundamentalmente) y como los Antipsicóticos, que son Antagonistas (o Bloqueadores) de los Receptores de Dopamina (en concreto de los conocidos como D2), mejoran los síntomas al controlar este exceso. Ahora bien… ¿De que evidencia científica disponemos para afirmar que en la Esquizofrenia existe un Exceso de Actividad Dopaminérgica?

Antes de continuar es importante dejar claro que este ‘Exceso de Dopamina‘ es una forma de referirse a una sutil disregulación de la actividad dopaminérgica en una vía concreta. No se trata de un aumento de la dopamina, al estilo de la Glucosa en la Diabetes, que pueda determinarse mediante una analítica común. Aunque se ha estudiado de forma indirecta los Niveles de Dopamina en sangre y líquido cefalorraquideo (el líquido que baña el Sístema Nervioso) mediante la determinación del Acido Homavalínico (un producto del metabolismo de la Dopamina), los cierto es que la mayor parte de los datos provienen de investigaciones realizadas con sofisticadas técnicas de Neuroimagen como el PET (Tomografía por Emisión de Positrones) o el SPECT (Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Simple) por lo que en ningún caso este ‘Exceso de Dopamina‘ sirve, hoy por hoy, para poder hacer un Diagnóstico de Esquizofrenia, ni son pruebas que se hagan en la atención clínica normal de estos pacientes.

Entonces ¿Qué es lo que sabemos sobre el ‘Exceso de Dopamina’ en la Esquizofrenia?

Para entenderlo primero es necesario entender qué es y cómo funciona, al menos de una forma esquemática, una Sinapsis Dopaminérgica.

La Sinapsis es el lugar donde se produce la transmisión del impulso nervioso entre dos neuronas. Como puede verse en la Figura de la derecha una Sinapsis, en este caso

Esquema Sinapsis

Esquema Sinapsis

Dopaminérgica aunque el este esquema es válido para casi todas las sinapsis, está compuesta por el Botón Sináptico de una Neurona Presináptica, la Hendidura Sináptica y una Neurona Postsináptica. La Dopamina se sintetiza en la Neurona Presináptica y es almacenada en unas Vesículas. Cuando una corriente eléctrica llega al Botón Sináptico se producen una serie de reacciones que concluyen con la liberación de la Dopamina a la Hendidura Sináptica. Esta Dopamina, que ahora se encuentra en la Hendidura, se une a un receptor que se encuentra en la membrana de la Neurona Postsináptica transimitiendo de esta manera la información de una neurona a otra. El mensaje que trasmitirá la Dopamina a la Neurona Postsináptica dependerá del subtipo de receptor al que se haya unido, pero eso es otra historia. Tras esto, y mediante una proteinas conocidas como Bombas de Recaptación, se reintroduce la Dopamina en la Neurona Presináptica donde puede ser almacenada nuevamente en una vesicúla para ser liberada cuando llegue un nuevo impulso nerviso. Esto lo puedes ver en el siguiente video.


Entonces ¿Qué es lo que sabemos sobre el ‘Exceso de Dopamina’ en la Esquizofrenia?

Varios estudios han demostrado que las personas que sufren Esquizofrenia presentan una Disregulación Dopaminérgica a Nivel Presináptico. Esto se traduce en una  Mayor Síntesis de Dopamina cuando se presentan Síntomas Psicóticos (es decir, Delirios y Alucinaciones básicamente). Hay que rocordar que la Esquizofrenia es una enfermedad crónica pero que estos síntomas psicóticos cursan por brotes, o lo que es lo mismo, que no están presentes de forma continua. Tambíen sabemos, porque hay estudios que así lo han observado, que en la Esquizofrenia existe una Mayor Liberación de Dopamina ante determinados estímulos, sobre todo ante Anfetaminas. Esto sería congruente con un hecho confirmado clínicamente (es decir, en la atención diaria de estos pacientes) que es la rápida descompensación y aparición de Síntomas Psicóticos cuando un paciente con Esquizofrenia consume Anfetaminas. Y por último, y probablemente como consecuencia de lo anterior, sabemos también que existe una Mayor Cantidad de Dopamina en la Hendidura Sináptica.

No hay evidencia de que exista una afectación en la recaptación de Dopamina (como ya se ha comentado una vez que la Dopamina se ha liberado a la Hendidura Sináptica es ‘Recaptada’ nuevamente para ser reutilizada) ni un exceso de Receptores Postsinápticos de Dopamina. Sobre el número de receptores existen datos de un posible aumento aunque es probable que sea más una consecuencia del tratamiento con Antispicóticos que de la propia enfermead.

Dicho todo esto hay que aclarar alguna cosa más para no pecar de optimistas o ingenuos. Primero, conocer  esta Hiperactividad Dopaminérgica es un gran avance pero no quiere decir que sea lo único que ocurre en esta enfermedad; es muy probable, que en la Esquizofrenia sean relevantes otras estrcuturas y otras moléculas distintas a la Dopamina. Además, esta Hiperactiviad Dopaminérgica es muy probable que no sea primaria; es decir, que sea la consecuencia de otra u otras alteraciones que estamos empezando a conocer. Segundo, esta Hiperactividad explica tan solo un subgrupo de síntomas de la enfermedad (los Síntomas Positivos: Delirios y Alucinaciones) no la enfermedad en su conjunto.

El Síndrome de Ekbom o el Delirio de Parasitación

Pese a que ya se había hecho referencia desde finales del siglo XIX a este Síndrome, fue el Neurólogo Sueco Karl-Axel Ekbom quien describió de forma conciencienzuda, en la primera mitad del siglo XX, este curioso cuadro que ahora lleva su nombre. El Dr. Ekbom empleó el término Dermatozoenwahm que traducido significa Delirio Dermatozoico. Este nombre todavía hoy se emplea.

Karl-Axel Ekbom

Este trastorno, al igual del Síndrome de Clerambault del que ya hablamos en una entrada anterior (para ver esa entrada pincha aquí), el DSM-IV lo incluye dentro del Trastorno Delirante. Estos cuadros se caracterizan por la presencia, generalmente como único síntoma, de Ideas Delirantes que generalmente no son extrañas, a diferencia de la Esquizofrenia, y que implican situaciones que pueden aparecer en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante o tener una enfermedad. A diferencia de lo que ocurre en la Esquizofrenia la vida de quien sufre estos cuadros, al margen del impacto directo de estas Ideas Delirantes, no sufre gran afectación y su comportamiento suele ser normal.

El Trastorno Delirante podemos clasificarlo, como vimos cuando hablamos del Síndrome de Clerambault, en distintos Síndromes en función de la temática que predomine en las Ideas Delirantes.

Signo de la ‘Caja de Cerillas’

En el Síndrome de Ekbom existe la convicción delirante de tener infestada la piel, órganos internos u orificios por insectos de todo tipo, piojos, gusanos, etc. Quien lo sufre realiza una descripción perfecta de como son estos parásitos (su tamaño, forma, color, manera de moverse y reproducirse, etc.). Debido a este convencimiento, y al malestar que esto produce, son frecuentes las lesiones por rascado o incluso dermatitis por antisépticos que motivan numerosas consultas en dermatología. Clásicamente se habla del Signo de la Caja de Cerillas haciendo referencia a que en una de estas consultas el paciente puede llevar una pequeña caja, de cerillas por ejemplo, donde afirma tener uno de los ‘Bichos‘ que le están haciendo la vida imposible; la sorpresa ocurre cuando al abrir la caja solo observamos alguna pelusilla. Típicamente son los Dermatólogos quienes van más cuadros de este tipo ya que quien sufre este trastorno, y pese a las indicaciones del Dermatólogo,  raramente acude a la consulta de un Psiquiatra.

Y como no hay mejor manera de entender un Síndrome que con un caso Clínico… Vamos a hablar de un paciente Ficticio con un caso Ficticio, hoy la Sra. P.

P. es una mujer de 48 años propietaria de una panadería, casada y con con dos hijas. Lleva una vida totalmente normal. No presenta ningún antecendente psiquiátrico de interés.

Hace unos meses, mientras trabajaba, se hace una quemadura leve aunque extensa en el antebrazo que en unos días se cura por completo sin necesidad de tratamiento. Pero desde entonces nota unos picores raros en esa zona. No para de rascarse, y claro, cuanto más se rasca más le pica. Empieza a preocuparse. Poco a poco llega a estar convencida que en alguna de las levaduras nuevas que habían empezado a usar (que provienen de un lejano, exótico y cálido país) había algún tipo de parásito.

Esta Imagen (de Rosa Taberner http://www.DermaPixel.com) es solo Ilustrativa. No se trata de Úlceras en un Síndrome de Ekbom.

“Algún gusano casi microscópico” que a raíz de la quemadura “ha anidado en mi cuerpo“. Esta idea hace que le pique todo el cuerpo solo de pensarlo (por cierto como al autor mientras escribe esta entrada). Piensa en ir a un Dermatólogo para contarle su caso. Pero antes decide intentar matar “al Bicho” lavándose una y otra vez con un potente antiséptico que tiene para limpiar hornos. Evidentemente su piel cada vez esta peor (rascado, productos abrasivos…) y le pica más. Acude al dermatólogo más reputado de su ciudad. Este, tras realizarle todo tipo de pruebas, concluye que no hay  “nada” que justifique ese picor y que quizás sea mejor que visite a un Psiquiatra. A P. esto casi le parece un insulto. Al llegar a casa decide comprarse una lupa gigante (esta idea la ha sacado viendo trabajar al dermatólogo) y comienza a observarse con todo detenimiento y muchísimos aumentos cada centímetro de piel. Cada pequeña mancha que observa en su piel esta convencida que son “eso malditos parásitos” e intenta sacársolos con unas pinzas. Cada vez su piel está peor. Ahora presenta no solo lesiones de rescado y dermatitis por productos químicos, sino úlceras enormes hechas con pinzas cada vez más grandes. Cada trocito de piel que se arranca, al confundirlo con un parásito, lo guarda en un pequeña caja de cerillas. Varias semanas después decide acudir nuevamente al Dermatólogo. En esta ocasión P. está convencida que va a demostral al médico que no está “Loca” ya que lleva un montón de “bichos” guardados en su caja de cerillas. Cuando su dermatóloga mira bajo la lupa esas pequeñas pelotillas que salen de la caja solo observa trocitos de piel y pelusillas. Vuelve a inspeccionar al cuerpo de la Sra. P. y prácticamete no hay un trozo de piel que no presente autolesiones (salvo en el centro de la espalda donde no alcanza la Sra. P con sus manos). El Dermatólogo alarmado insiste en la necesidad de que P. sea valorado por un Psiquiatra cosa que a P. le sienta fatal y decide cambiar de Dermatólogo.

Como vemos hemos visto, la gran dificultad en el Síndrome de Ekbom, al igual que en el resto de los Trastornos Delirantes, es la Falta de Insight (del Insight, o Conciencia de Enfermedad, escribí otra entrada que puedes leerla pinchando Aquí), es decir, la nula conciencia de estar sufriendo una enfermedad Psiquiátrica. Esto, unido a que el paciente realiza una vida normal al margen de estas Ideas Delirantes y no presenta afectación de otras funciones psicológicas como ocurre en la Esquizofrenia, hace que sea un Trastorno con difícil tratamiento.

Esquizofrenia, Dopamina y Antipsicóticos

Lamentablemente aun desconocemos en último término que provoca la enfermedad que conocemos como Esquizofrenia, no obstante sí que  disponemos de datos que apuntan a que la alteración en los niveles de un Neurotransmisor conocido como Dopamina es el responsable de los dos grupos de Síntomas más característicos de esta enfermedad: Los Síntomas Positivos y los Síntomas Negativos.

En el grupo de los Síntomas Positivos incluimos los Delirios, las Alucinaciones, la Desorganización del Pensamiento y la Conducta y las Percepciones Delirantes por citar los más representativos. Los Síntomas Negativos, menos conocidos en general, son síntomas provocados por la pérdida de funciones psicológicas normales que dan lugar a  apatía, dificultad para experimentar placer de las actividades cotidianas, falta de motivación, tendencia al aislamiento y aplanamiento afectivo.

En el Sintema Nervioso existen cuatro vías Dopaminérgicas (es decir, Neuronas que sintetizan y liberan Dopamina) relevantes para entender tanto la fisiopatología de la enfermedad como la respuesta a la medicación y la aparición de efectos secundarios.

Los Síntomas Positivos de la Esquizofrenia se relacionan con la vía Mesolimbica que es Hiperfuncionante (mucha Dopamina) , y los Síntomas Negativos con la Vía Mesocortical que es Hipofuncionante (poca Dopamina). Que el mismo Neurotransmisor, en este caso la Dopamina, esté afectado en unas partes del Sintema Nervioso por exceso y en otras por defecto nos da pistas de las dificultades que van a surgir a la hora de tratar estos síntomas.

Afectación de las Vías Mesolímbica y Mesocortical en la Esquizofrenia. Responsable de los Síntomas Positivos y Negativos Respectivamente.

Afectación de las Vías Mesolímbica y Mesocortical en la Esquizofrenia. Responsable de los Síntomas Positivos y Negativos Respectivamente.

Existen otras dos vías Dopaminérgicas relevantes en este contexto que no se encuentran afectadas por la enfermedad, pero que lo harán al emplearse fármacos dirigidos al tratamiento de los Síntomas Positivos. La vía Nigroestriada, responsable del control fino de los movimientos, y la vía Tuberoinfundibular donde la Dopamina inhibe la secrección de una Hormona llamada Prolactina.

Vías Nigroestriada (para el Control Fino de los Movimientos) y Tuberoinfundibular (para la Inhibición de la Secreción de Prolactina). Estas Vías Dopaminérgicas No se ven afectadas en la Esquizofrenia.

Vías Nigroestriada (para el Control Fino de los Movimientos) y Tuberoinfundibular (para la Inhibición de la Secreción de Prolactina). Estas Vías Dopaminérgicas No se ven afectadas en la Esquizofrenia.

En la actualidad el Tratamiento de Primera Linea para la Esquizofrenia son los Antipsicóticos. Pese a que esto es cierto, realmente No son Fármacos Estrictamente Antiesquizofrénicos, sino que están dirigidos fundamentalmente al control de los Síntomas Positivos de la enfermedad (Delirios y Alucinaciones p.ej.). Es decir, actúan de forma síntomática e inespecífica. Para entender esto podemos pensar que ocurre lo mismo en el Tratamiento de la Fiebre con Aspirina. La Aspirina baja la fiebre independientemente de cual se la enfermedad que la provoque. Es decir, actuará sobre el síntoma (la Fiebre) independientemente que esté provocada por una infección o un tumor.

Como los Síntomas Positivos se deben a un ‘Exceso’ de Dopamina, los Fármacos Antipsicóticos lo que hacen es Bloquear este Exceso. Son fármacos que bloquean los Receptores de la Dopamina controlando de esta forma la Hiperfunción de la vía Mesolímbica que es la responsable de estos síntomas positivos.

Pese a que los fármacos Antipsicóticos que disponemos en la actualidad son muy sofisticados, no consiguen bloquear la  trasmisión dopaminérgica solo en los lugares donde existe un exceso de actividad (en este caso como hemos indicado la Vía Mesolímbica), sino que bloquearán todos lo receptores de Dopamina que se encuentren a su paso. De este modo aparecen los afectos secundarios.

El Bloqueo Dopaminérgico en la vía MesoCortical (que en la Esquizofrenia era Hipofuncionante dando lugar a los síntomas Negativos) podrá disminuir aun más la transminsión dopaminérgica y por tanto Empeorar los Síntomas Negativos o incluso provocar síntomas negativos secundarios indistinguibles de los de la propia enfermedad.

El Bloqueo Dopaminérgico característico de los antipsicóticos en la vía Nigroestriada (que en condiciones normales controla los movimintos) podrá dar lugar a Trastornos Motores similares a los que aparecen en la Enfermedad de Párkinson (cara inexpresiva, pérdida del braceo durante la marcha, enlentecimiento de los movimientos, rigidez, temblor cuando la mano se encuentra en reposo, etc.). A este tipo efectos secundarios los llamamos Síntomas Extrapiramidales.

Y por último, el Bloqueo Dopaminérgico en la Vía Tuberoinfundibular (que recordemos que de forma fisiológica inhibe la secreción de la Hormona Prolactina) puede dar lugar a una Hiperprolactinemia (aumento de esta Hormona) que se asocia a descenso de la Líbido, Ginecomastia (aumento de las Glándulas Mamarias), Mastodinia (dolor de las mamas) y Galactorrea (secreción espontánea de leche a través de los pezones fuera del periodo de lactancia).Efecto de los Antipsicóticos

Si bien todos estos efectos podrían llegar a aparecer con el empleo de casi todos los fármacos Antipsicóticos, que en la actualidad son muchos, el control racional de las dosis y el empleo de Antipsicóticos Atípicos, de más reciente comercialización, disminuye de manera notable la posibilidad de que aparezcan estos efectos secundarios indeseables.

Esquizofrenia Ultrarresistente al Tratamiento y el Uso Racional de las Combinaciones de Antipsicóticos.


Esquizofrenia UltraresistenteRecientemente se ha Publicado el libro ‘Actualización en Esquizofrenia Ultrarresistente al Tratamiento‘ donde he colaborado con la redacción de dos Capítulos.

Como se señala en el prefacio de este libro el concepto de Esquizofrenia Resistente al Tratamiento ha sido definido en numerosas ocasiones intentando abarcar las distintas dimensiones de este trastorno, desde la psicopatología característica hasta la respuesta parcial al tratamiento. Se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes diagnosticados de Esquizofrenia mantienen sintomatología psicótica activa a pesar de haber recibido el tratamiento durante un espacio de tiempo suficiente a dosis adecuadas. Este porcentaje de respuesta variará bastante en función de cómo definamos quién es un paciente ‘No Respondedor’ al tratamiento. En general, se puede definir la Esquizofrenia Refractaria al Tratamiento basándonos en si el paciente ha presentado un Pobre Funcionamiento en los últimos años (es decir si la Enfermedad está provocando

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una grave afectación del desempeño de sus actividades Personales, Sociales y Laborales), la Presencia e Intensidad de los Síntomas (Delirios, Alucinaciones, Trastornos del Pensamiento, Síntomas Negativos, Cognitivos y Afectivos) y la Falta de Respuesta a 3 periodos de Tratamiento con fármacos Antipsicóticos a dosis adecuadas durante al menos 6 semanas.

El Tratamiento de elección para este Grupo de Pacientes que sufren Esquizofrenia Resistente al Tratamiento es un Antipsicótico denominado Clozapina. Desde un estudio ya clásico realizado en 1988 se sabe que un alrededor de 1/3 de los paciente con Esquizofrenia Resistente al Tratamiento van a Responder a Clozapina.

clozapina-quetiapina-e1358526391446 Al resto de los ‘No Respondedores a Clozapina’ los denominamos ‘Resistentes a Clozapina’, ‘Super Resistentes’ o ‘Ultrarresistentes’.

Y entonces… ¿Cómo tratamos a estos pacientes que padecen esta forma de Esquizofrenia Ultrarresistente?

La verdad es que la evidencia científica sobre la que se apoya el tratamiento de estos pacientes Ultrarresisntes es escasa; es decir, no existen estudios suficientemente bien diseñados que hayan demostrado que tratamiento es el más eficaz en estos casos. No obstante, la estrategia farmacológica más empleada, y estudiada, es añadir un Segundo Antipsicótico al tratamiento con Clozapina. Y es sobre estas combinaciones de Antipsicótico sobre lo que trata fundamentalmente este libro. Mi colaboración ha consistido en la redacción de los Capítulos centrados en la Combinación de Clozapina-Risperidona y Clozapina-Quetiapina.

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La combinación de Antipsicóticos siempre ha sido un práctica controvertida en la Psiquiatría debido a lo extendido de esta estrategia terapéutica y la escasa evidencia científica que la avala. De todos modos, cualquier estrategia de combinación de antipsicóticos debería estar basada en la Racionalidad (para los más interesados podéis leer esta ‘Carta al Director’ que escribí en el Canadian Journal of Clinical Pharmacology pulsando AQUÍ); es decir, en la complementariaded de ambos fármacos desde un punto de visto Farmacodinámico y la compatibilidad desde un punto de vista Farmacocinético.

Sobre Alucinaciones, PseudoAlucinaciones y Alucinosis.

‘Un individuo que tiene la íntima convicción de percibir realmente una sensación, cuando ningún objeto exterior capaz de producir tal sensación aparece ante los sentidos, está en un estado alucinatorio, es un visionario’

Esquirol, 1838.

En la entrada Sobre Ilusiones, Paraeidolias y Alucinaciones ya hablamos de las Alucinaciones; y que Esquirol, como queda citado arriba, las definió  como ‘Una percepción sin objeto’, a diferencia de las Ilusiones que son Percepciones Engañosas producidas por  transformaciones de objetos que hemos percibido de la realidad. Las alucinaciones pueden presentarse en cualquier modalidad sensorial: auditivas, visuales, táctiles, olfativas y gustativas. De hecho, la definición de Esquirol solo resulta válida para las Alucinaciones Auditivas y Visuales; ya que en las Táctiles, Olfativas y Gustativas nos resulta muy difícil, sino imposible, distinguir si la percepción ha sido provocada, o no, por un objeto. Es decir, no podemos distinguir fácilmente entre Alucinaciones e Ilusiones Táctiles, Olfativas o Gustativas.

De todos modos, y para no complicar más las cosas, nos centraremos en las Alucinaciones Auditivas y Visuales que son la más frecuentes y características tanto en Psiquiatría como en Neurología. Dicho esto ¿Son todas la Alucinaciones Iguales? ¿Son las Alucinaciones que aparecen en las enfermedades psiquiátricas iguales a las que aparecen en las enfermedades neurológicas?

Dentro de las Alucinaciones en general, podemos analizar tras aspectos  básicos de la Alucinación, que delimitarán de una forma más precisa este vasto fenómeno. De este modo, podremos distinguir si nos encontramos ante Alucinaciones, Pseudoalucinaciones o un cuadro de Alucinosis.  Prestaremos atención por tanto (una vez descartado que el fenómeno no es una Ilusión) a si son objetivas o subjetivas, a si se presentan en el espacio interno o externo y a la capacidad de Insight sobre el fenómeno alucinatorios (para saber más sobre el Insight pulsa aquí) ; es decir ¿sabe quien la esta sufriendo que eso que ve u oye es una alucinación o está convencido que es real?

Las Alucinaciones propiamente dichas son fenómenos característicos de las enfermedad psiquiátricas y típicamente son Auditivas; es decir, escuchar voces (o ruidos) que no han sido emitidos por ninguna fuente (de lo contrario hablaríamos de una Ilusión Auditiva). Tienen la característica de ser Objetivas,

Alucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela

Alucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela

tienen la misma Corporeidad que el resto de las percepciones y se presentan de forma simultánea que el resto que las percepciones normales, ya que ocurren en el Espacio Externo (es decir, no aparecen dentro de la cabeza del paciente) . Todo esto para decir que una Voz Alucinada es exactamente igual y totalmente indistinguible de una voz o un ruido normal, salvo que no existe ninguna fuente que la emita. Además, quien la padece, está convencido que es real; no es capaz de reconocer lo patológico de este fenómeno.  Ante una voz alucinada podremos identificar de donde viene, que características tiene; y, como no somos conscientes de que no existe en la realidad, contestaremos a esta Voz como a cualquier otra voz percibida en el mundo real.

Las Pseudoalucinaci0nes Auditivas comparten con las Alucinaciones Auditivas la Falta de Insight respecto a lo patológico del síntoma; es decir, quien las sufre no sabe que se trata de un síntoma de una enfermedad y las

Pseudoalucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela.

Pseudoalucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela.

tiene por reales. Pero a diferencia de las Alucinaciones, las Pseudoalucinaciones Auditivas ocurren en Espacio Interno; el sujeto escucha estas voces dentro de su cabeza: ‘Doctor, escucho voces dentro de mi cabeza’. Ya no se trata, como en las Alucinaciones Auditivas, de un Percepción como el resto de las percepciones normales con las que coexistir, sino más de bien de una Representación Mental (de ahí el nombre de PseudoAlucinación; porque las Alucinaciones son Percepciones). Explorar las Pseudoalucinaciones Auditivas en un paciente resulta más sencillo que las Alucinaciones Aditivas; ya que para las primeras sólo deberemos preguntar: ‘¿Escucha voces dentro de su cabeza?’. Al no existir una experiencia análoga en la realidad, el paciente sabrá, si las presenta, rápidamente a qué nos referimos. En cambio, con las Alucinaciones Auditivas a la pregunta ‘¿Escucha usted voces?’, la respuesta podría ser perfectamente: ‘Si, la suya’

La Alucinosis se trata de una cuadro alucinatorio que normalmente aparece en fermedades no psiquiátricas. Suelen ser Auditivas o Visuales, y comparten, con las Alucinaciones, el aparecer en espacio externo y tener las características de objetividad y corporeidad que tienen las percepciones normales. Pero a

Alucinosis. Ilustración cortesía de @GCentinela.

Alucinosis. Ilustración cortesía de @GCentinela.

diferencia de las Alucinaciones y las Pseudoalucinaciones quien las sufre es consciente que se trata de una alucinación, y como tal lo refiere: ‘Doctor, tengo alucinaciones

Si bien ninguna de estos síntomas son diagnósticos por sí mismos. Las alucinosis nos tienen que hacer pensar en cuadros de origen orgánico: abstienencia o intoxicación por alguna droga, enfermedades neurológicas como la Enfermedad por Cuerpos de Lewy, algunos tipos de Epilepsia, lesiones cerebrales de distinto tipo, etc.
Las Alucinaciones y las Pseudoalucinaciones suelen aparecer en las enfermedades Psiquiátricas, sobre todo en la Esquizofrenia y la Fase Maniaca del Trastorno Bipolar.  Casi siempre son Auditivas, y a diferencia de los cuadros Neurológicos, lo que dicen estas ‘voces’ tiende a ser desagradable como insultos, reproches, amenazas, etc.