Marco Común para la Psiquiatría y la Neurociencia

Eric Kandel es un Psiquiatra que durante toda su carrera se ha dedicado a la investigación y que recibió el premio Nobel de Medicina y Fisiología en el año 2000 por sus estudios sobre la memoria. Hasta la fecha, el único psiquiatra que había ganado el Nobel de Medicina fue Julius Wagner-Jauregg en 1927 por el tratamiento de la Sífilis con Malarioterapia. Kandel, partió de la Psiquiatría y el Psicoanálisis para terminar como investigador de la Neurofisiología del sistema nervioso, por lo que siempre tuvo un gran interés en aunar estas disciplinas, aparentemente distantes, como la Psiquiatría el Psicoanálisis y la Neurociencia.

En 1998 publica un artículo en la Revista American Journal of Psychiatry donde establece el Marco Conceptual común para la Psiquiatría y la Neurociencia y, que según Kandel, puede  simplificarse en cinco principios que resumen la relación

Eric Kandel

Eric Kandel

cerebro-mente desde una perspectiva biológica.

Primer Principio. Los procesos mentales, por muy sofisticados que sean, son productos de la actividad del cerebro (sobre esto escribí una entrada anterior que puedes leer aquí). Por lo que los síntomas de la Enfermedad Mental deben ser alteraciones de la función cerebral incluso cuando algunas de estas enfermedades están claramente provocadas por factores ambientales.

Segundo Principio. Los genes, y las proteínas que estos codifican, determinan en gran medida la estructura y funcionamiento de nuestro cerebro. Por este motivo, su papel en nuestra conducta y en las Enfermedades Mentales debe ser relevante.

Psiquiatría Psicoanálisis y la Nueva Biología de la MenteTercer Principio. La dotación genética no justifica por si sola la Enfermedad Mental. Existen multitud de condicionantes ambientales, sociales, del desarrollo y relacionales que juegan un papel fundamental en la Enfermedad Mental. Al igual que los genes afectan al comportamiento y la conducta social, estos comportamientos y estímulos ambientales influyen sobre el cerebro, ya que modifican la expresión genética, y por tanto, el funcionamiento de las neuronas.

Cuarto Principio. Las alteraciones de la expresión genética que son inducidas por el aprendizaje y otros estímulos ambientales provocan cambios en los patrones de conexión neuronal que son el fundamento biológico de la Individualidad.

Quinto Principio.  Cuando la Psicoterapia es eficaz produce cambios en el comportamiento que habrán sido provocados por cambios en la expresión genética que modifican la fuerza de las conexiones sinápticas y modificaciones estructurales que alteran el patrón anatómico de interconexiones entre las neuronas cerebrales.

Dicho esto, comprendemos que las Enfermedades Mentales siempre tendrán un sustrato biológico aunque puedan estar mediadas tanto por lo biológico, como por lo psicológico y lo social; ya que representan distintos niveles interrelacionados, donde los cambios en un nivel representan cambios en los otros niveles. Ahora bien, esto no quiere decir que deba asumirse un enfoque Biopsicosocial de forma acrítica en el tratamiento de la enfermedad mental; o dicho de otra manera, que de esta constante interrelación deba sacarse la conclusión de que cualquier intervención, en cualquiera de los distintos niveles, sea igual de válida para el tratamiento de las distintas Enfermedades Mentales. El objetivo, desde este modelo, debe ser comprender en que medida, cada enfermedad puede estar determinada por cada uno de estos niveles. De tal forma que permita al profesional de la Salud Mental adoptar un Pluralismo Metodológico para poder elegir, en función de la Enfermedad y las circuntancias de cada paciente, la estrategia terapéutica más eficaz en cada caso. En resumidas cuentas, esto quiere decir, que ni siempre la estrategia farmacológica, ni la psicológica, ni la social serán siempre eficaces; sino que la pertinencia de estas interventciones dependerá de la patología y el contexto psicológico y social que se encuentra cada paciente.

Ya está aquí otro MIR. Mucha Suerte a Todos Mis Alumnos.

Santiago de CompostelaEl Jueves pasado impartí mi última clase de este Curso 2012-13 para los Médicos que están preparando el MIR con el Grupo CTO Medicina. El próximo día 2 de Febrero, día del Examen, terminará un largo curso para miles de alumnos. Horas y horas de clases, miles de preguntas tipo test, algoritmos diagnósticos, enfermedades imposibles, fármacos con exóticos mecanismos de acción, simulacros desesperantes, crueles percentiles, montones de preguntas de preventiva y una cantidad de información que hace unos pocos meses (ahora que ya han pasado) parecía totalmente imposible tener dentro de la cabeza. Sin duda, un gran esfuerzo que espero que el Sábado de sus frutos.

Para mi también ha sido un curso maratoniano que ha pasado volando, en todos los sentidos, entreIMG_3027 América y Europa. Por que en 2012 no sólo he tenido la suerte de dar clases de Psiquiatría y Neurología en España, también en Lima, Santo Domingo, Quito, Guayaquil, Ciudad de México, Puebla, Guadalajara, Morelia, y Veracruz. Un año que, en lo que a Docencia se refiere, ha pasado entre un total de 112 vuelos, 44 de ellos transoceánicos, cerca de 600 horas dentro de un avión y medio millón de kilómetros recorridos, interminables horas de espera en Aeropuertos, anécdotas en controles y aduanas, comidas exóticas, el insomnio provocado por el Jet Lag, cerca de 400 horas de clases, muchos más de mil alumnos ansiosos por aprender medicina y todos los trucos del MIR, montones de historias sobre ilusiones de hacer una Residencia Médica en España y, sobre todo, una gran responsabilidad por dar las mejores clases posibles, transmitiros mi pasión por la medicina y motivaros para que sigáis estudiando con ahínco para el MIR.

QuitoEspero que este Sábado, mientras estéis haciendo las preguntas de Psiquiatría y Neurología, os acordéis de todos los vídeos que vimos en clase, de las anécdotas, viñetas clínicas y chascarrillos mnemotécnicos. Ojalá que pregunten algún fármaco con actividad anticolinérgica y sonriáis al acordaros de Bob Esponja. En fin, como os dije siempre en la introducción de todos mis clases: “todo lo que se diga aquí está pensado para que contestéis el mayor número de preguntas el día del Examen MIR”. Pues que así sea.

Solo puedo desearos mucha suerte con el MIR y deciros que ha sido un auténtico placer compartir este curso con vosotros. Espero tener pronto buenas noticas vuestras.

¿Sabemos cuando estamos Enfermos si lo estamos? Los Síndromes de Autoconciencia: Negación, Falta de Insight y Anosognosia.

¿Es este deterioro del Insight un mero desacuerdo entre el médico y el paciente? Y cuando el médico es un psiquiatra, con sus pobres métodos de diagnóstico y escasez de exámenes de laboratorio, ¿quién puede decir quién está en lo correcto?

S. N. Ghaemi

Acostumbraos a pensar que cuando estamos enfermos lo normal es saber que lo estamos, y en general, actuar en consecuencia. Si padeces Esclerosis Múltiple y empiezas a ver borroso, vas corriendo a tu neurólogo para que te ponga tratamiento; si tienes diabetes, identificas rápidamente las señales de tu cuerpo que te indican que tienes que comer o ponerte insulina. Lo mismo ocurre con la mayoría de enfermedades, sean graves o banales. Incluso puedes tener conciencia de estar enfermo, saber el tratamiento y el pronóstico de tu enfermedad, sin presentar ni un solo síntoma; como en el caso de un tumor que sea diagnosticado antes de que aparezca el primer síntoma. ¿Pero siempre es así? ¿Somos siempre conscientes de estar enfermos cuando lo estamos? ¿Actuamos siempre cómo esperan los médicos o nuestros familiares ante nuestra enfermedad? ¿Ocurre lo mismo en las enfermedades psiquiátricas como en la Esquizofrenia o el Trastorno Bipolar? Como ya os podéis imaginar existen muchos casos donde las cosas no son tan lógicas ni sencillas

Sigmund Freud

La capacidad que tiene un sujeto para juzgar lo que le está pasando y sus consecuencias puede verse alterada en distinto grado en los Síndromes de Autoconciencia. Tenemos así,  colocados de menor a mayor gravedad: la Negación, la Falta de Insight y la Anosognosia.

La Negación es probable que sea una de las ideas de Freud que más ha calado en la práctica clínica habitual. Con Negación entendemos un mecanismo de defensa que emplea nuestra conciencia para evitar que aparezcan ideas, sentimientos o representaciones mentales que puedan llegar a ser dolorosas.

Cierto grado de Negación e inconsciencia es normal en el día a día para que no sucumbamos ante la realidad.  Podemos negar que nuestra mujer ya no nos quiere, que nuestros hijos ya no nos necesitan, que nuestra vida a los 50 no es como la imaginábamos a las 25 ,o que es cuestión de tiempo pero que todos nos vamos a morir. En estos casos, la Negación es adaptativa en el sentido que permite ajustarnos a una realidad que de otra forma resultaría demasiado angustiosa.

En otras ocasiones, esta Negación, puede que no sea tan adaptativa. Como en el caso del tabaquismo, donde es frecuente que aparezca una negación de las consecuencias sobre la salud derivadas de este hábito; o en enfermedades crónicas como la diabetes, que pese a una información precisa de la enfermedad y de sus riesgos a largo plazo si no hay un buen control, muchos pacientes, parecen actuar como si estos riesgos no existieran.

Un caso extremo de Negación puede ocurrir ante enfermedades terminales. Por ejemplo un paciente diagnosticado de Cáncer , que después de comunicarle con detenimiento a él y su familia el carácter fatal e inminente del cuadro, se encuentra haciendo planes a largo plazo con su prometida (boda, viaje de novios, hijos, etc.).

Parece que la realidad puede llegar a ser tan injusta y dolorosa, que nuestra conciencia esta dotada de mecanismos que nos permiten dejar ciertos aspectos al margen para que no se produzca un colapso.

Un paso más allá en los Síndrome de Autoconciencia lo encontramos en algunas enfermedades psiquiátricas: la Falta de Insight.

Joseph Babinski describió las Heminegligencias en 1914.

Los psiquiatras llamamos Insight a la conciencia de estar enfermo y a la estimación correcta del tipo e importancia de la enfermedad que presenta el paciente. Se considera un Síndrome de Autoconciencia más severo que la negación. Los cuadros más característicos que presentan esta falta de Insight son la Esquizofrenia y las Fases Maniacas en el Trastorno Bipolar. Durante un episodio psicótico en la Esquizofrenia se presenta muchos síntomas, algunos de ellos, como los delirios y las alucinaciones, son muy llamativos y relativamente fáciles de identificar como patológicos por cualquier observador; no obstante, quien los sufre, y sobre todo en la fase más aguda, presenta marcadas dificultades para identificarlos como síntomas de una enfermedad que precisan tratamiento. En muchas ocasiones, quien sufre un brote psicótico, al que sí le resulta desconcertante lo que está ocurriendo, realiza una ‘elaboración mental’ de estos síntomas; es decir, la experiencia es tan real que no puede atribuirla a una enfermedad y le da otra explicación: ‘escucho voces dentro de mi cabeza porque me han instalado un microchip dentro del cráneo’, ‘por la televisión hablan de mi porque conozco una información que podría cambiar el destino de la humanidad’.  Y estas ideas adquieren tal grado de certeza que resulta muy complicado para el psiquiatra explicar al paciente su naturaleza patológica y la necesidad de instaurar un tratamiento médico.

G. Anton

En el caso de las Fases Maniacas aparece una sensación subjetiva de Euforia, bienestar, sensación de seguridad y claridad de ideas que es muy difícil que quien la presenta pueda considerarla como parte de una enfermedad (para entender mejor que ocurre durante una Fase Maniaca del Trastorno Bipolar puedes pinchar aquí).

En estos dos ejemplos, donde el tratamiento es fundamental para el pronóstico, la falta de Insght supone un reto tanto para los psiquiatras como para las familias.

La Anosognosia es el más extremo y mejor estudiado de estos síndromes de

Alois Alzheimer

Autoconciencia. Es más característico en las Enfermedades Neurológicas y consiste en que un sujeto que sufre un déficit neurológico evidente y objetivable niega completamente tal déficit. Un ejemplo de esto es la Heminegligencia, que puede aparer tras un Infarto Cerebral en el hemisferio derecho. Quien lo sufre, además de presentar una pérdida de fuerza y sensibilidad en el lado izquierdo, niega que la mano paralizada le pertenezca y no la presta ninguna atención.

Otro caso extremo y espectacular de Anosognosia es el Sindrome de Anton. En este cuadro se produce un destrucción de la corteza occipital, que es la encargada de la visión, por lo que el paciente se queda

completamente ciego, pero presenta una anosognosia respecto a esta ceguera, es decir, niega que está ciego y actúa como si pudiera ver.

Un ejemplo de Anosognosia mucho más frecuente ocurre en la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes no notan que han perdido la memoria, e intentan seguir viviendo como lo hacían antes de que aparecieran los síntomas de la enfermedad. Se niegan

a dejar de conducir aunque son incapaces de hacerlo, o de llevar las cuentas de la casa cuando no pueden ni realizar la operación matemática más sencilla. Incluso pueden llegar a molestarse e irritarse si se les insiste en que tienen estos problemas de memoria.

Heminegligencia (Primeros 90 segundos)

Ramón Rodríguez y Cristina Bueno: Ausencias

“Ni los trenes ni los furgones ni el olor del carbón son feos para los niños.”
Ray Bradbury

Cómo en entradas anteriores, hoy quiero recomendar otro cómic que aborda temas médicos, en esta ocasión las Crisis de Ausencia.

Ramón Rodriguez, cantante de Madee y ahora líder The New Raemon, nos cuenta la historia de su infancia a través de las ilustraciones de Cristina Bueno. Con pequeñas historietas nos acerca a los hitos de sus primeros años, marcados por la presencia de Crisis de Ausencia. En un tono amable, sin dramatismos, con humor y unas ilustraciones claras, Ramón Rodriguez nos habla de su primera crisis de ausencia, de su pediatra el Doctor Peñafiel, del Depakine 200 y los
maratones de cine de terror con su madre las noches que tenía que estar en vela y ayuno para los análisis y el electroencefalograma del día después. Pero por supuesto, y pese al título, no solo hay enfermedad, porque lo que hace es hablar de su infancia, de su pasión por la música, los juguetes de Star Wars, las zurras de su hermana y su pasión por las películas de terror. Como señala Juan S. Luna en su prólogo “Una lección de vida y optimismo”.

Ausencias es una forma entretenida de acercarse a este subgénero que se está convirtiendo el cómic de temas médicos.

¿Qué es el Temblor Esencial?

El Temblor Esencial es la enfermedad tremórica más frecuente. Se caracteriza por un temblor postular de inicio unilateral que tiende a hacerse bilateral y asimétrico con la evolución. Es muy frecuente que se asocie a alguna forma de distonía. En el 30% de los casos se trata de una forma familiar con herencia autosómica dominante de alta penetrancia.

 

¿Qué es la Sinestesia?

En neurofisiología, la sinestesia es la percepción conjunta o interferencia de varios tipos de sensaciones de diferentes sentidos en un mismo acto perceptivo. Un sinestésico puede, por ejemplo, oír colores, ver sonidos, y percibir sensaciones gustativas al tocar un objeto con una textura determinada. No es que lo asocie o tenga la sensación de sentirlo: lo siente realmente. La sinestesia es un efecto común de algunas drogas psicodélicas, como el LSD, la mescalina o algunos hongos psilocibios.

Los sinestésicos perciben con frecuencia correspondencias entre tonos de color, tonos de sonidos e intensidades de los sabores de forma involuntaria. Por ejemplo, tocar una superficie más suave les puede hacer sentir un sabor dulce. Estas experiencias no son meras asociaciones, sino percepciones, y la depresión tiende a aumentar su fuerza. Otro ejemplo, asociar el color amarillo al número 7. Algunos ven colores cuando escuchan música, otros pueden sentir el sabor de las palabras. Otras personas pueden percibir la letra A de color rojo, la S de color amarillo y la Z de color negro.

Fuente Wikipedia.

Sinestesia: Mezclando los Sentidos (1 min 11 seg).

Sinestesia (6 min 40 seg).

Epilepsia: Crisis de Ausencia o Petit Mal

Las ausencias son episodios de pérdida brusca y breve del nivel de conciencia sin pérdida del tono muscular que suelen aparecer en niños entre los 4 años y la adolescencia. Las ausencias típicas característicamente duran unos segundos, pueden presentar automatismos motores (como movimientos de masticación o parpadeo), la recuperación de la consciencia es también brusca y sin confusión tras el episodio. En el Electroencefalograma típicamente aparecen descargas generalizadas y simétricas de punta-onda a 3 HZ.

El ENARM está ahí mismo. Un guiño a mis alumnos.

El ENARM (Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas), que para los que no lo conocéis es el equivalente mexicano del examen MIR (Médico Interno Residente) español,  se celebra  entre los próximos 6 y 9 de septiembre. Decenas de miles de médicos mexicanos realizarán este examen de 450 preguntas con el propósito de poder formarse como especialistas en una de las plazas ofertadas. Como no podía ser de otra manera la competencia es terrible. Muchos años de estudio, meses de preparación previa al examen, ilusiones y demás, se juegan a una carta en un único examen.

Desde hace unos años, gracias al Grupo CTO Medicina, he tenido la oportunidad de participar en la formación para este examen de unos cuantos miles de médicos. Este año han sido los grupos de DF, Puebla, Guadalajara, Morelia y Veracruz los que he visitado con regularidad con el propósito desvelar (o al menos intentarlo) algunos de los misterios que se esconden tras las preguntas tipo test de la Psiquiatría y la Neurología. Horas y horas a vueltas con las depresiones, la epilepsia, los trastornos de personalidad, y los ictus isquémicos; explicados siempre padeciendo cierto jetlag pero con la ilusión de inspirar un poco de entusiasmo en esos momentos duros de la preparación y la responsabilidad de que a todos les (os) vaya estupendamente.

Ójala que mis alumnos durante el examen se acuerden (os acordéis) de los fármacos anticolinérgicos gracias a Bob Esponja, de las Crisis de Ausencia y la ‘Hermanita’ del Video, del Temblor esencial y el hombre que pide a gritos un cerveza, de las docenas de reglas mnemotécnicas que lindaban con lo delirante en muchos casos, del maniaco que se compra el Mercedes (entre otras cosas), de Stephen Hawking y su ELA, del anestesista suicida, de las desviaciones oculocefálicas y del video de la oftalmoplejía internuclear, de la fisiopatolgía de la Esquizofrenia para Dummies, de mi interpretación de la marcha parkinsoniana, y como no… de los Trastornos de Personalidad y la fiesta de fin de curso que organiza ‘la Histriónica’.

A todos mis alumnos os deseo mucha suerte en este ENARM que para vosotros ya es casi historia.

Epilepsia: Crisis Febriles

Las Crisis Febriles son un proceso típico en niños, característicamente entre los 3 meses y los 5 años, que aparecen tras un aumento brusco de la temperatura. Las Crisis Febriles Simples (o Típicas) son Generalizadas, duran menos de 15 minutos, es frecuente la existencia de antecedentes familiares, la recuperación posterior es buena y no se relacionan con un mayor riesgo de presentar epilepsia.

Crisis Febriles

Reflejo de Babinski

El Reflejo de Babinski, o variante patológica del Reflejo Cutaneo Plantar, es uno de los hallazgos más característicos en una lesión de la Vía Corticoespinal.

Explorando el Reflejo Cutáneo Plantar, Reflejo de Babinski

Respuesta Cutáneo Plantar Flexora o Normal

Respuesta Cutáneo Plantar Extensora, Babinski o Patológica