Esquizofrenia, Dopamina y Antipsicóticos

Lamentablemente aun desconocemos en último término que provoca la enfermedad que conocemos como Esquizofrenia, no obstante sí que  disponemos de datos que apuntan a que la alteración en los niveles de un Neurotransmisor conocido como Dopamina es el responsable de los dos grupos de Síntomas más característicos de esta enfermedad: Los Síntomas Positivos y los Síntomas Negativos.

En el grupo de los Síntomas Positivos incluimos los Delirios, las Alucinaciones, la Desorganización del Pensamiento y la Conducta y las Percepciones Delirantes por citar los más representativos. Los Síntomas Negativos, menos conocidos en general, son síntomas provocados por la pérdida de funciones psicológicas normales que dan lugar a  apatía, dificultad para experimentar placer de las actividades cotidianas, falta de motivación, tendencia al aislamiento y aplanamiento afectivo.

En el Sintema Nervioso existen cuatro vías Dopaminérgicas (es decir, Neuronas que sintetizan y liberan Dopamina) relevantes para entender tanto la fisiopatología de la enfermedad como la respuesta a la medicación y la aparición de efectos secundarios.

Los Síntomas Positivos de la Esquizofrenia se relacionan con la vía Mesolimbica que es Hiperfuncionante (mucha Dopamina) , y los Síntomas Negativos con la Vía Mesocortical que es Hipofuncionante (poca Dopamina). Que el mismo Neurotransmisor, en este caso la Dopamina, esté afectado en unas partes del Sintema Nervioso por exceso y en otras por defecto nos da pistas de las dificultades que van a surgir a la hora de tratar estos síntomas.

Afectación de las Vías Mesolímbica y Mesocortical en la Esquizofrenia. Responsable de los Síntomas Positivos y Negativos Respectivamente.

Afectación de las Vías Mesolímbica y Mesocortical en la Esquizofrenia. Responsable de los Síntomas Positivos y Negativos Respectivamente.

Existen otras dos vías Dopaminérgicas relevantes en este contexto que no se encuentran afectadas por la enfermedad, pero que lo harán al emplearse fármacos dirigidos al tratamiento de los Síntomas Positivos. La vía Nigroestriada, responsable del control fino de los movimientos, y la vía Tuberoinfundibular donde la Dopamina inhibe la secrección de una Hormona llamada Prolactina.

Vías Nigroestriada (para el Control Fino de los Movimientos) y Tuberoinfundibular (para la Inhibición de la Secreción de Prolactina). Estas Vías Dopaminérgicas No se ven afectadas en la Esquizofrenia.

Vías Nigroestriada (para el Control Fino de los Movimientos) y Tuberoinfundibular (para la Inhibición de la Secreción de Prolactina). Estas Vías Dopaminérgicas No se ven afectadas en la Esquizofrenia.

En la actualidad el Tratamiento de Primera Linea para la Esquizofrenia son los Antipsicóticos. Pese a que esto es cierto, realmente No son Fármacos Estrictamente Antiesquizofrénicos, sino que están dirigidos fundamentalmente al control de los Síntomas Positivos de la enfermedad (Delirios y Alucinaciones p.ej.). Es decir, actúan de forma síntomática e inespecífica. Para entender esto podemos pensar que ocurre lo mismo en el Tratamiento de la Fiebre con Aspirina. La Aspirina baja la fiebre independientemente de cual se la enfermedad que la provoque. Es decir, actuará sobre el síntoma (la Fiebre) independientemente que esté provocada por una infección o un tumor.

Como los Síntomas Positivos se deben a un ‘Exceso’ de Dopamina, los Fármacos Antipsicóticos lo que hacen es Bloquear este Exceso. Son fármacos que bloquean los Receptores de la Dopamina controlando de esta forma la Hiperfunción de la vía Mesolímbica que es la responsable de estos síntomas positivos.

Pese a que los fármacos Antipsicóticos que disponemos en la actualidad son muy sofisticados, no consiguen bloquear la  trasmisión dopaminérgica solo en los lugares donde existe un exceso de actividad (en este caso como hemos indicado la Vía Mesolímbica), sino que bloquearán todos lo receptores de Dopamina que se encuentren a su paso. De este modo aparecen los afectos secundarios.

El Bloqueo Dopaminérgico en la vía MesoCortical (que en la Esquizofrenia era Hipofuncionante dando lugar a los síntomas Negativos) podrá disminuir aun más la transminsión dopaminérgica y por tanto Empeorar los Síntomas Negativos o incluso provocar síntomas negativos secundarios indistinguibles de los de la propia enfermedad.

El Bloqueo Dopaminérgico característico de los antipsicóticos en la vía Nigroestriada (que en condiciones normales controla los movimintos) podrá dar lugar a Trastornos Motores similares a los que aparecen en la Enfermedad de Párkinson (cara inexpresiva, pérdida del braceo durante la marcha, enlentecimiento de los movimientos, rigidez, temblor cuando la mano se encuentra en reposo, etc.). A este tipo efectos secundarios los llamamos Síntomas Extrapiramidales.

Y por último, el Bloqueo Dopaminérgico en la Vía Tuberoinfundibular (que recordemos que de forma fisiológica inhibe la secreción de la Hormona Prolactina) puede dar lugar a una Hiperprolactinemia (aumento de esta Hormona) que se asocia a descenso de la Líbido, Ginecomastia (aumento de las Glándulas Mamarias), Mastodinia (dolor de las mamas) y Galactorrea (secreción espontánea de leche a través de los pezones fuera del periodo de lactancia).Efecto de los Antipsicóticos

Si bien todos estos efectos podrían llegar a aparecer con el empleo de casi todos los fármacos Antipsicóticos, que en la actualidad son muchos, el control racional de las dosis y el empleo de Antipsicóticos Atípicos, de más reciente comercialización, disminuye de manera notable la posibilidad de que aparezcan estos efectos secundarios indeseables.

Esquizofrenia Ultrarresistente al Tratamiento y el Uso Racional de las Combinaciones de Antipsicóticos.


Esquizofrenia UltraresistenteRecientemente se ha Publicado el libro ‘Actualización en Esquizofrenia Ultrarresistente al Tratamiento‘ donde he colaborado con la redacción de dos Capítulos.

Como se señala en el prefacio de este libro el concepto de Esquizofrenia Resistente al Tratamiento ha sido definido en numerosas ocasiones intentando abarcar las distintas dimensiones de este trastorno, desde la psicopatología característica hasta la respuesta parcial al tratamiento. Se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes diagnosticados de Esquizofrenia mantienen sintomatología psicótica activa a pesar de haber recibido el tratamiento durante un espacio de tiempo suficiente a dosis adecuadas. Este porcentaje de respuesta variará bastante en función de cómo definamos quién es un paciente ‘No Respondedor’ al tratamiento. En general, se puede definir la Esquizofrenia Refractaria al Tratamiento basándonos en si el paciente ha presentado un Pobre Funcionamiento en los últimos años (es decir si la Enfermedad está provocando

clozapina-risperidona-e1358526204605

una grave afectación del desempeño de sus actividades Personales, Sociales y Laborales), la Presencia e Intensidad de los Síntomas (Delirios, Alucinaciones, Trastornos del Pensamiento, Síntomas Negativos, Cognitivos y Afectivos) y la Falta de Respuesta a 3 periodos de Tratamiento con fármacos Antipsicóticos a dosis adecuadas durante al menos 6 semanas.

El Tratamiento de elección para este Grupo de Pacientes que sufren Esquizofrenia Resistente al Tratamiento es un Antipsicótico denominado Clozapina. Desde un estudio ya clásico realizado en 1988 se sabe que un alrededor de 1/3 de los paciente con Esquizofrenia Resistente al Tratamiento van a Responder a Clozapina.

clozapina-quetiapina-e1358526391446 Al resto de los ‘No Respondedores a Clozapina’ los denominamos ‘Resistentes a Clozapina’, ‘Super Resistentes’ o ‘Ultrarresistentes’.

Y entonces… ¿Cómo tratamos a estos pacientes que padecen esta forma de Esquizofrenia Ultrarresistente?

La verdad es que la evidencia científica sobre la que se apoya el tratamiento de estos pacientes Ultrarresisntes es escasa; es decir, no existen estudios suficientemente bien diseñados que hayan demostrado que tratamiento es el más eficaz en estos casos. No obstante, la estrategia farmacológica más empleada, y estudiada, es añadir un Segundo Antipsicótico al tratamiento con Clozapina. Y es sobre estas combinaciones de Antipsicótico sobre lo que trata fundamentalmente este libro. Mi colaboración ha consistido en la redacción de los Capítulos centrados en la Combinación de Clozapina-Risperidona y Clozapina-Quetiapina.

Captura de pantalla 2013-01-18 a la(s) 17.30.38

La combinación de Antipsicóticos siempre ha sido un práctica controvertida en la Psiquiatría debido a lo extendido de esta estrategia terapéutica y la escasa evidencia científica que la avala. De todos modos, cualquier estrategia de combinación de antipsicóticos debería estar basada en la Racionalidad (para los más interesados podéis leer esta ‘Carta al Director’ que escribí en el Canadian Journal of Clinical Pharmacology pulsando AQUÍ); es decir, en la complementariaded de ambos fármacos desde un punto de visto Farmacodinámico y la compatibilidad desde un punto de vista Farmacocinético.

De la Esquizofrenia Incipiente de Conrad, al Show de Truman.

Los síntomas más característicos de la Esquizofrenia, por ser los más evidentes y que suelen conducir al diagnóstico, son los delirios y las alucinaciones; pero para cuando estos se presentan es muy frecuente que el paciente lleve meses, o incluso años, experimentando algunas alteraciones de la experiencia. En psiquiatría existe una máxima que dice: ‘Cuando el Delirio aparece la Psicosis ya es vieja’, haciendo referencia a que, en la Esquizofrenia, el delirio no aparece de forma súbita en un sujeto libre de síntomas, sino en alguien que lleva tiempo sufriendo estas alteraciones de la experiencia.

En 1958 Klaus Conrad publica su obra más conocida: ‘La Esquizofrenia Incipiente’, donde se describen estas alteraciones previas al desarrollo franco de la Esquizofrenia y a las que llamó Trema. Trema en un término que se emplea en teatro para referirse a la sensación de tensión que se experimenta antes de salir a escena y que los actores presumen siempre de nunca perder.

¿Pero qué es esa experiencia a la que hace referencia Conrad con Trema? Ayudémonos de un caso ficticio para entenderlo.

P. es un Residente de primer año de Cardiología. Terminó la carrera de medicina de forma brillante, y tras casi un año preparando el MIR, consigue acceder a su plaza soñada en un gran hospital. Al principio todo va según lo previsto. Como cualquier otro residente, su propósito es que nadie note su inseguridad y la sensación de falta de competencia cuando tiende que atender a un paciente de verdad.
Y como todos los demás médicos en sus primeros meses de residencia se encuentra cansado y algo angustiado. Pero, poco a poco, P. nota que la cosas no van como deb

erían. La angustia que había presentado hasta ahora se convierte en una presión constante que le cuesta describir con exactitud. Ya no es la sensación de inseguridad que le había acompañado hasta entonces y que podía saber que la provocaba.En algunos momentos de tensión, que en los primeros meses de residencia son muy frecuentes, esta presión es tan intensa que termina haciendo algunas cosas poco apropiadas. Un día que estaba de guardia tras una discusión con un familiar abandona el hospital. Otro día, en una reunión con varios médicos, su jefe de servicio le explica que el tratamiento que había elegido para un paciente no era el más adecuado, P. se levanta como un resorte y comienza a increpar a su jefe: ‘¿Pero tu te crees qué lo sabes todo o qué?‘. Si bien estas cosas a veces pasan, parece que P., en momentos donde esa sensación de tensión le sobrepasa, deja de ajustarse a las reglas del juego. Esas que no están escritas en ningún sitio pero dicen que un residente no puede abandonar el hospital cuando está de guardia o increptar de esa forma al Jefe.

Después de varias escenas de este tipo, y tras confesar a su tutor que no se encuentra muy bien de ánimo, P. empieza a ir al psiquiatra.
Durante las entrevistas, P. cuenta a su psiquiatra que desde hace un tiempo nota ‘que las cosas han cambiado’. No sabe decir por qué, pero nota que las relaciones con el resto de las personas son distintas. ‘Es como si hubiera hecho algo malo; no sé, con algún paciente o algo así…’ ‘me siento culpable y debe ser por eso que el resto de la gente ya no quiere saber nada de mí…‘ Se siente como si estuviera desterrado del mundo al que había pertenecido hasta entones. Todo esto tiene lugar en un ambiente de desconfianza. Nota, en la gente de su alrededor, algo distinto y amenazador. ‘No te lo puedo explicar. Simplemente lo noto. Aunque no estoy seguro, sé que algo están tramando…’, ‘Es por el tono que utilizan al hablarme, o por lo gestos… No sabría decir, pero cuando no estoy presente seguro que hablan mal de mí’, ‘Nadie me dice lo que tienen contra mí pero está claro que hay algo’, ‘Por ejemplo, si le pregunto algo a un compañero, no me contesta al momento, se queda pensativo durante un momento. Como si tuviera temor de que se le escapara algo que yo no debería oír’ . Para P. ya nada es irrelevante. Cualquier estímulo, que hasta entonces era neutro y pasaba totalmente desapercibido, ahora parece tener algún significado oscuro, amenazante, y siempre, dirigido hacia él. Todo ha adquirido un rasgo nuevo y extraño. ‘Hay algo en al ambiente, es evidente que las cosas no son como antes, pero no se qué es… Por favor dígamelo usted. Sea honesto conmigo y dígame qué quieren de mí’. Tiene la sensación de que todo el mundo, excepto él, está al corriente de eso terrible que está por suceder. Es el protagonista de una historia que parece que va tener un final trágico. Poco a poco esta sensación es más intensa, cada vez el grado de convencimiento de esta interpretación autorreferencial del mundo es mayor, y al final… aparecerá el Delirio, que de una vez por todas, explicará lo que está pasando. Pero eso será el tema de otra entrada…

¿Y cómo se conecta todo esto con Jim Carrey y el ‘El Show de Truman’?

A esa sensación que aparece durante el Trema de que ‘algo está cambiando’ , o ‘hay algo en al ambiente, pasa algo, pero no sé que es; dígame usted qué es lo que pasa’, es a lo que la Psicopatología ha llamado Humor Delirante. Y estas sensaciones, este Humor Delirante, es parecido a lo que le sucede a Jim Carrey en ‘El Show de Truman’. En esta película el protagonista es una persona adulta que ha nacido y se ha criado en un Reality Show. Esta inmerso en un mundo que es una farsa, su vida transcurre en un plató de televisión y todos los que le rodean son actores; pero él no lo sabe, para él su vida es tan normal como la de cualquiera. Llega un momento que Truman, el personaje que interpreta Jim Carrey, empieza a notar que algo está pasando, parece que toda mundo está puesto allí con un propósito, que están actuando para él. Aunque en el caso de Truman estas experiencias son reales, nos recuerdan al Humor Delirante que experimenta P. durante la fase de Trema. Tanto es así, que algunos pacientes en las fases iniciales de la Esquizofrenia dicen ‘Doctor, me siento igual que Jim Carrey en la película del Show de Truman’.

¿Cómo Reconocer los Síntomas Iniciales de la Esquizofrenia?

La Esquizofrenia es un Trastorno Mental grave que afecta aproximadamente al 1% de la población mundial. Aparece generalmente entre  los 20 y 30 años, siendo  el inicio de la enfermedad  más precoz en varones.

Clásicamente los síntomas de esta enfermedad se han clasificado como: Síntomas Positivos y Síntomas Negativos.

Con Síntomas Positivos se hace referencia a la presencia de fenómenos que no suelen aparecer en personas sin esta enfermedad. Los más conocidos de este grupo son los Delirios y las Alucinaciones (para saber más sobre Delirios pulsa aquí y para saber más sobre Alucinaciones pulsa aquí). En cambio, los Síntomas Negativos, se relacionan con la pérdida de funciones psicológicas normales que sí están presentes en las personas que no padecen la enfermedad. Se consideran Síntomas Negativos la Anhedonia (dificultad para disfrutar cosas que antes le gustaba hacer), la Abulia (pérdida de iniciativa), pérdida de interés por las relaciones sociales y Aplanamiento Afectivo (disminución de la respuesta emocional). En general estos Síntomas Negativos, a diferencia de los Síntomas Positivos, son más sutiles y difíciles de identificar.

Al describir la Esquizofrenia como una lista de síntomas, y dado que algunos como los Delirios y las Alucinaciones pueden se muy llamativos, da la sensación que el diagnóstico de esta enfermedad es sencillo; pero, la mayoría de las veces este diagnóstico, y sobre todo en fases tempranas, no resulta nada fácil.

En fases muy iniciales (que se conocen como Esquizofrenia Incipiente o Trema) se observa lo que en psiquiatría llamamos Humor Delirante. Un estado donde se siente que el “ambiente está cambiando”, “hay algo en en ambiente, pasa algo, pero no sé que es” (para conocer más sobre el Humor Delirante y esta Fase de Esquizofrenia Incipiente pulsa aquí). Con el tiempo, y de forma progresiva, comienzan a aparecer los Síntomas Positivos y los Síntomas Negativos que permiten realizar el diagnostico de Esquizofrenia.

Muchas veces, como consecuencia de los síntomas descritos arriba, podemos observar algunas conductas que requieren valoración por un especialista. Estas deberían ser: un progresivo aislamiento y distanciamiento de amistades o actividades que hasta entonces realizaba con agrado; un estado de ansiedad marcado sin una causa que pueda justificarlo; aumento de la irritabilidad; cambios de personalidad asociados a un nuevo y excesivo interés por temas filosóficos, religiosos o esotéricos; pérdida de la expresividad facial o un tono monocorde al hablar; un aumento de la desconfianza; comentarios del tipo “todo el mundo habla de mi” bien sea en la calle, medios de comunicación o internet, o de que exista una trama para perjudicarle de alguna manera; risas sin aparente justificación; hablar solo.

En esta lista he recogido muchos de los síntomas y conductas que los psiquiatras empleamos para valorar la posible existencia de un cuadro Psicótico como la Esquizofrenia. No obstante, es muy importante tener en cuenta que ninguno de estos síntomas son específicos de la Esquizofrenia, por lo que pueden aparecer en otros trastornos; ni que su presencia suponga obligatoriamente el diagnóstico de esta enfermedad.

Si sospechas que un familiar o allegado pueda estar presentado síntomas de esta enfermedad es importante que consultes con un especialista.

¿Qué ocurre en el Cerebro de una Persona que padece Esquizofrenia?

En este corte, de poco más de 3 minutos, del documental de Julio Medem ‘Uno por ciento Esquizofrenia’; el Dr. Lieberman explica algunas cuestiones básicas sobre la Neurobiología de la Esquizofrenia.

Dr. Lieberman en ‘Uno por Ciento Esquizofrenia’

“Solo”, un documental de Vicente Rubio sobre la Esquizofrenia y el Estigma en Primera Persona

“Solo” es un documental sobre la Esquizofrenia atípico, ya que su director y protagonista, Vicente Rubio, padece esta enfermedad y nos permite compartir las vivencias que filmó mientras sufría un episodio psicótico. Las imágenes de estas experiencias se intercalan con los testimonios del propio Vicente, familiares, amigos y algunos psiquiatras y profesionales de la salud. Todo tratado con un rigor y un sentido común lamentablemente poco frecuente al abordar un tema tan sensible como la enfermedad mental grave. Sin duda un documental imprescindible para la lucha contra el estigma de la enfermedad mental.

¿Qué es la Psicosis?

La Psicosis es un estado que puede aparece en algunos Trastornos Mentales cuando estos son suficientemente graves. De forma clásica se dice que los pacientes que sufren psícósis, o están psicóticos, se encuentran “fuera de la realidad”, ya que los síntomas característicos de estos estados son las Alucinaciones (Trastornos de la Sensopercepción) y los Delirios (Trastornos del Contenido del Pensamiento); y que quien los sufre no los reconoce como patológicos; por lo que resulta muy complicado establecer los límites entre lo que es real y lo que es un síntoma de su enfermedad.

En ocasiones Psicosis y Psicopatía se emplean de forma errónea como si fueran sinónimos. Realmente su único parecido es fonético, ya que la psicopatía es una forma de referirse al Trastorno Antisocial de la Personalidad. Por otro lado Psicosis y Esquizofrenia tampoco son sinónimos. Aunque en este caso los lazos entre ambos son más profundos. La Esquizofrenia es el prototipo de Trastorno Psicótico (es decir que presenta delirios y alucinaciones con frecuencia), pero no es la única. Muchas otras enfermedades o cuadros clínicos pueden presentar síntomas psicóticos: el Trastorno Delirante Crónico, el Trastorno Esquizoafectivo, la manía, la depresión, la intoxicación por cocaína o anfetamina (y muchas otras drogas), la abstinencia de algunas drogas (como el alcohol), el tratamiento con fármacos prodapaminérgicos en la Enfermedad de Parkinson, la enfermedad por cuerpos de Lewy, la Corea de Huntington, los accidentes cerebrovasculares, los tumores, la epilepsia, etc. En la mayoría de estos cuadros la presencia de síntomas psicóticos está relacionado con un exceso de actividad dopaminérgica en algunas estructuras del Sistema Nervioso Central.

Por tanto, de cara al diagnóstico, los síntomas psicóticos son muy importantes pero por si solos no nos determinan la enfermedad que padece nuestro paciente. Ocurre como con un “cuadro febril”. La fiebre, como síntoma, es importante pero no nos da el diagnóstico (si la fiebre está provocada por una infección, un tumor, un golpe de calor, etc.). En ambos casos, con los síntomas psicóticos y con la fiebre, tendremos que continuar explorando al paciente y poniendolo en un contexto para determinar el cuadro que está detrás del síntoma.