Esquizofrenia Ultrarresistente al Tratamiento y el Uso Racional de las Combinaciones de Antipsicóticos.


Esquizofrenia UltraresistenteRecientemente se ha Publicado el libro ‘Actualización en Esquizofrenia Ultrarresistente al Tratamiento‘ donde he colaborado con la redacción de dos Capítulos.

Como se señala en el prefacio de este libro el concepto de Esquizofrenia Resistente al Tratamiento ha sido definido en numerosas ocasiones intentando abarcar las distintas dimensiones de este trastorno, desde la psicopatología característica hasta la respuesta parcial al tratamiento. Se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes diagnosticados de Esquizofrenia mantienen sintomatología psicótica activa a pesar de haber recibido el tratamiento durante un espacio de tiempo suficiente a dosis adecuadas. Este porcentaje de respuesta variará bastante en función de cómo definamos quién es un paciente ‘No Respondedor’ al tratamiento. En general, se puede definir la Esquizofrenia Refractaria al Tratamiento basándonos en si el paciente ha presentado un Pobre Funcionamiento en los últimos años (es decir si la Enfermedad está provocando

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una grave afectación del desempeño de sus actividades Personales, Sociales y Laborales), la Presencia e Intensidad de los Síntomas (Delirios, Alucinaciones, Trastornos del Pensamiento, Síntomas Negativos, Cognitivos y Afectivos) y la Falta de Respuesta a 3 periodos de Tratamiento con fármacos Antipsicóticos a dosis adecuadas durante al menos 6 semanas.

El Tratamiento de elección para este Grupo de Pacientes que sufren Esquizofrenia Resistente al Tratamiento es un Antipsicótico denominado Clozapina. Desde un estudio ya clásico realizado en 1988 se sabe que un alrededor de 1/3 de los paciente con Esquizofrenia Resistente al Tratamiento van a Responder a Clozapina.

clozapina-quetiapina-e1358526391446 Al resto de los ‘No Respondedores a Clozapina’ los denominamos ‘Resistentes a Clozapina’, ‘Super Resistentes’ o ‘Ultrarresistentes’.

Y entonces… ¿Cómo tratamos a estos pacientes que padecen esta forma de Esquizofrenia Ultrarresistente?

La verdad es que la evidencia científica sobre la que se apoya el tratamiento de estos pacientes Ultrarresisntes es escasa; es decir, no existen estudios suficientemente bien diseñados que hayan demostrado que tratamiento es el más eficaz en estos casos. No obstante, la estrategia farmacológica más empleada, y estudiada, es añadir un Segundo Antipsicótico al tratamiento con Clozapina. Y es sobre estas combinaciones de Antipsicótico sobre lo que trata fundamentalmente este libro. Mi colaboración ha consistido en la redacción de los Capítulos centrados en la Combinación de Clozapina-Risperidona y Clozapina-Quetiapina.

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La combinación de Antipsicóticos siempre ha sido un práctica controvertida en la Psiquiatría debido a lo extendido de esta estrategia terapéutica y la escasa evidencia científica que la avala. De todos modos, cualquier estrategia de combinación de antipsicóticos debería estar basada en la Racionalidad (para los más interesados podéis leer esta ‘Carta al Director’ que escribí en el Canadian Journal of Clinical Pharmacology pulsando AQUÍ); es decir, en la complementariaded de ambos fármacos desde un punto de visto Farmacodinámico y la compatibilidad desde un punto de vista Farmacocinético.

La Erotomanía o el Síndrome de Clerambault

‘En la Ninfomanía el mal se ubica en los órganos de la reproducción, cuya irritación le hace reaccionar al cerebro. En la Erotomanía, el sentimiento que la caracteriza esta en la mente… ¡Los que padecen erotomanía nunca atraviesan los límites de la adecuación, permanecen castos!

Esquirol

En la primera mitad del siglo XX Clérambault describe, en un libro publicado con en título Les Psychoses Passionelles, un cuadro Delirante donde predominan las Ideas Erotomaniacas que ha pasado a la historia con su nombre: El Síndrome de Clérambault.

Gaetan Gatian de Clerambault

Actualmente el Síndrome de Clérambault se incluye en las Guías de Clasificación de las Enfermedades Mentales con el nombre de Trastorno Delirante Tipo Erotomaniaco. Estos Trastornos Delirantes, a los que antes se llamaban Paranoia, son una forma de Psicosis distinta de la Esquizofrenia donde el único síntoma que aparece es el Delirio.
En el Síndrome de Clérambault, quien sufre este Delirio Erotomaniaco, tiene la convicción (no el deseo, ni la fantasía, ni la ilusión… sino el convencimiento absoluto) de que tiene una relación de Amor Imposible con un persona generalmente de una posición social superior que resulta inalcanzable. Además, suele ser a esta persona a quien se atribuye haber dado los primeros pasos y quien ha dado pie a esta relación. Quien sufre este tipo de delirio verá pruebas del amor que le manifiesta su ‘pareja’ en el acto más insignificante que éste realice. Y como se trata de un delirio, estas ideas son fijas, permanentes e irreductibles a la argumentación lógica; es decir, que por muchas pruebas que tenga en contra de esta idea delirante no se va a convencer de lo irreal de la misma.

Para entender mejor en que consiste este Síndrome de Clérambault vamos a ver un caso ficticio pero que podría ser del todo real.

P. es un taxista de 51 años que vive desde que nació en Oviedo. Como curiosidad estudió en el mismo colegio que Leticia Ortiz, la princesa de España, aunque él era dos años mayor y por ese motivo nunca habían compartido clase. P. siempre presumía de este hecho cuando la veía presentando las noticias antes de ser Princesa. Pero una vez que Leticia Ortiz y el Príncipe anuncian su compromiso las cosas empiezan a complicarse. P. tiene la necesidad de ver a Leticia a toda costa porque cada vez que la ve en televisión nota que está insinuando algo respecto a ‘ellos’. P. sabe que la oportunidad de estar cerca de la Princesa llegará en la entrega de los Premios Príncipes de Asturias. Así que hace cola desde primera hora para encontrar un sitio privilegiado que le permita estar cerca de Leticia. Al llegar los Príncipes la gente grita y aplaude, y antes de entrar al Teatro Campoamor se acercan a la gente, con tan buena suerte que Leticia se acerca a saludar a una niña que se encuentra cerca de P. Este es su momento, ‘Doña Leticia ¿me recuerda? Soy P. fuimos juntos al colegio’. Ante la insistencia, Leticia sonríe y da la mano a P. y a varias personas más. Pero P. lo ha visto todo claro… ‘Lo acaba de confirmar. Es evidente… nunca me ha olvidado… me quiere… el apretón de manos ha durado un segundo más de lo estrictamente necesario, lo ha tenido que hacer con sutileza… pobre, no podía hacer otra cosa, ¿qué iba a hacer?… estando el Príncipe y toda esa gente delante… y las cámaras… Pero no hay duda, estamos hechos el uno para el otro y ahora está claro que ambos lo sabemos… pero también sabemos que no va ser fácil’.
Poco a poco todo gira alrededor de esta relación imposible. P. continua con su trabajo en el taxi, pero ahora se pasa el día escuchando Cadena Cien, porque tiene el convencimiento que es una de las vías que usa Leticia para comunicarse con él. Cuando ponen una canción romántica percibe la señal de que pronto van a estar juntos, pero cuando es una canción de desamor se siente furioso y está convencido que es un mensaje de otros ‘quizá el servicio secreto de la casa real’ que están conspirando para romper esta relación ‘Aunque nos les falta razón… ella es Princesa y yo un simple taxista… ¿Qué me he creído… que nos iban a dejar?’.
Por televisión, prensa o internet las cosas no son muy diferentes. Si ve a Leticia con un corte de pelo nuevo, ‘como sabe que ese color de pelo es mi favorito’; si lleva gafas de sol, ‘está disimulando las lágrimas por no poder estar junto a mí’.
Por las noches, enardecido por el alcohol y por algunas canciones de Amor de la Oreja de Van Gogh que emiten por la radio y que él interpreta plagadas de mensajes de su amada, escribe docenas de cartas a Leticia donde planifica como van a fugarse.
Un día, como vio que las cartas no recibían respuesta, decide presentarse en la residencia de los príncipes. Cuando el personal de seguridad dice que no puede pasar, P. empieza a mostrarse irritable ‘No tienen ni idea de quien soy yo…’, ‘Os vais a enterar cuando todo salga a la luz…’ Y los vigilantes, al percibir que a P. la pasa algo, llaman a una ambulancia que lo traslada a la Urgencia; allí, un Residente de Psiquiatría, tras explorar y escuchar la Historia de P. lo diagnostica de Síndrome de Clérambault.

Sobre Alucinaciones, PseudoAlucinaciones y Alucinosis.

‘Un individuo que tiene la íntima convicción de percibir realmente una sensación, cuando ningún objeto exterior capaz de producir tal sensación aparece ante los sentidos, está en un estado alucinatorio, es un visionario’

Esquirol, 1838.

En la entrada Sobre Ilusiones, Paraeidolias y Alucinaciones ya hablamos de las Alucinaciones; y que Esquirol, como queda citado arriba, las definió  como ‘Una percepción sin objeto’, a diferencia de las Ilusiones que son Percepciones Engañosas producidas por  transformaciones de objetos que hemos percibido de la realidad. Las alucinaciones pueden presentarse en cualquier modalidad sensorial: auditivas, visuales, táctiles, olfativas y gustativas. De hecho, la definición de Esquirol solo resulta válida para las Alucinaciones Auditivas y Visuales; ya que en las Táctiles, Olfativas y Gustativas nos resulta muy difícil, sino imposible, distinguir si la percepción ha sido provocada, o no, por un objeto. Es decir, no podemos distinguir fácilmente entre Alucinaciones e Ilusiones Táctiles, Olfativas o Gustativas.

De todos modos, y para no complicar más las cosas, nos centraremos en las Alucinaciones Auditivas y Visuales que son la más frecuentes y características tanto en Psiquiatría como en Neurología. Dicho esto ¿Son todas la Alucinaciones Iguales? ¿Son las Alucinaciones que aparecen en las enfermedades psiquiátricas iguales a las que aparecen en las enfermedades neurológicas?

Dentro de las Alucinaciones en general, podemos analizar tras aspectos  básicos de la Alucinación, que delimitarán de una forma más precisa este vasto fenómeno. De este modo, podremos distinguir si nos encontramos ante Alucinaciones, Pseudoalucinaciones o un cuadro de Alucinosis.  Prestaremos atención por tanto (una vez descartado que el fenómeno no es una Ilusión) a si son objetivas o subjetivas, a si se presentan en el espacio interno o externo y a la capacidad de Insight sobre el fenómeno alucinatorios (para saber más sobre el Insight pulsa aquí) ; es decir ¿sabe quien la esta sufriendo que eso que ve u oye es una alucinación o está convencido que es real?

Las Alucinaciones propiamente dichas son fenómenos característicos de las enfermedad psiquiátricas y típicamente son Auditivas; es decir, escuchar voces (o ruidos) que no han sido emitidos por ninguna fuente (de lo contrario hablaríamos de una Ilusión Auditiva). Tienen la característica de ser Objetivas,

Alucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela

Alucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela

tienen la misma Corporeidad que el resto de las percepciones y se presentan de forma simultánea que el resto que las percepciones normales, ya que ocurren en el Espacio Externo (es decir, no aparecen dentro de la cabeza del paciente) . Todo esto para decir que una Voz Alucinada es exactamente igual y totalmente indistinguible de una voz o un ruido normal, salvo que no existe ninguna fuente que la emita. Además, quien la padece, está convencido que es real; no es capaz de reconocer lo patológico de este fenómeno.  Ante una voz alucinada podremos identificar de donde viene, que características tiene; y, como no somos conscientes de que no existe en la realidad, contestaremos a esta Voz como a cualquier otra voz percibida en el mundo real.

Las Pseudoalucinaci0nes Auditivas comparten con las Alucinaciones Auditivas la Falta de Insight respecto a lo patológico del síntoma; es decir, quien las sufre no sabe que se trata de un síntoma de una enfermedad y las

Pseudoalucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela.

Pseudoalucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela.

tiene por reales. Pero a diferencia de las Alucinaciones, las Pseudoalucinaciones Auditivas ocurren en Espacio Interno; el sujeto escucha estas voces dentro de su cabeza: ‘Doctor, escucho voces dentro de mi cabeza’. Ya no se trata, como en las Alucinaciones Auditivas, de un Percepción como el resto de las percepciones normales con las que coexistir, sino más de bien de una Representación Mental (de ahí el nombre de PseudoAlucinación; porque las Alucinaciones son Percepciones). Explorar las Pseudoalucinaciones Auditivas en un paciente resulta más sencillo que las Alucinaciones Aditivas; ya que para las primeras sólo deberemos preguntar: ‘¿Escucha voces dentro de su cabeza?’. Al no existir una experiencia análoga en la realidad, el paciente sabrá, si las presenta, rápidamente a qué nos referimos. En cambio, con las Alucinaciones Auditivas a la pregunta ‘¿Escucha usted voces?’, la respuesta podría ser perfectamente: ‘Si, la suya’

La Alucinosis se trata de una cuadro alucinatorio que normalmente aparece en fermedades no psiquiátricas. Suelen ser Auditivas o Visuales, y comparten, con las Alucinaciones, el aparecer en espacio externo y tener las características de objetividad y corporeidad que tienen las percepciones normales. Pero a

Alucinosis. Ilustración cortesía de @GCentinela.

Alucinosis. Ilustración cortesía de @GCentinela.

diferencia de las Alucinaciones y las Pseudoalucinaciones quien las sufre es consciente que se trata de una alucinación, y como tal lo refiere: ‘Doctor, tengo alucinaciones

Si bien ninguna de estos síntomas son diagnósticos por sí mismos. Las alucinosis nos tienen que hacer pensar en cuadros de origen orgánico: abstienencia o intoxicación por alguna droga, enfermedades neurológicas como la Enfermedad por Cuerpos de Lewy, algunos tipos de Epilepsia, lesiones cerebrales de distinto tipo, etc.
Las Alucinaciones y las Pseudoalucinaciones suelen aparecer en las enfermedades Psiquiátricas, sobre todo en la Esquizofrenia y la Fase Maniaca del Trastorno Bipolar.  Casi siempre son Auditivas, y a diferencia de los cuadros Neurológicos, lo que dicen estas ‘voces’ tiende a ser desagradable como insultos, reproches, amenazas, etc.

¿Sabemos cuando estamos Enfermos si lo estamos? Los Síndromes de Autoconciencia: Negación, Falta de Insight y Anosognosia.

¿Es este deterioro del Insight un mero desacuerdo entre el médico y el paciente? Y cuando el médico es un psiquiatra, con sus pobres métodos de diagnóstico y escasez de exámenes de laboratorio, ¿quién puede decir quién está en lo correcto?

S. N. Ghaemi

Acostumbraos a pensar que cuando estamos enfermos lo normal es saber que lo estamos, y en general, actuar en consecuencia. Si padeces Esclerosis Múltiple y empiezas a ver borroso, vas corriendo a tu neurólogo para que te ponga tratamiento; si tienes diabetes, identificas rápidamente las señales de tu cuerpo que te indican que tienes que comer o ponerte insulina. Lo mismo ocurre con la mayoría de enfermedades, sean graves o banales. Incluso puedes tener conciencia de estar enfermo, saber el tratamiento y el pronóstico de tu enfermedad, sin presentar ni un solo síntoma; como en el caso de un tumor que sea diagnosticado antes de que aparezca el primer síntoma. ¿Pero siempre es así? ¿Somos siempre conscientes de estar enfermos cuando lo estamos? ¿Actuamos siempre cómo esperan los médicos o nuestros familiares ante nuestra enfermedad? ¿Ocurre lo mismo en las enfermedades psiquiátricas como en la Esquizofrenia o el Trastorno Bipolar? Como ya os podéis imaginar existen muchos casos donde las cosas no son tan lógicas ni sencillas

Sigmund Freud

La capacidad que tiene un sujeto para juzgar lo que le está pasando y sus consecuencias puede verse alterada en distinto grado en los Síndromes de Autoconciencia. Tenemos así,  colocados de menor a mayor gravedad: la Negación, la Falta de Insight y la Anosognosia.

La Negación es probable que sea una de las ideas de Freud que más ha calado en la práctica clínica habitual. Con Negación entendemos un mecanismo de defensa que emplea nuestra conciencia para evitar que aparezcan ideas, sentimientos o representaciones mentales que puedan llegar a ser dolorosas.

Cierto grado de Negación e inconsciencia es normal en el día a día para que no sucumbamos ante la realidad.  Podemos negar que nuestra mujer ya no nos quiere, que nuestros hijos ya no nos necesitan, que nuestra vida a los 50 no es como la imaginábamos a las 25 ,o que es cuestión de tiempo pero que todos nos vamos a morir. En estos casos, la Negación es adaptativa en el sentido que permite ajustarnos a una realidad que de otra forma resultaría demasiado angustiosa.

En otras ocasiones, esta Negación, puede que no sea tan adaptativa. Como en el caso del tabaquismo, donde es frecuente que aparezca una negación de las consecuencias sobre la salud derivadas de este hábito; o en enfermedades crónicas como la diabetes, que pese a una información precisa de la enfermedad y de sus riesgos a largo plazo si no hay un buen control, muchos pacientes, parecen actuar como si estos riesgos no existieran.

Un caso extremo de Negación puede ocurrir ante enfermedades terminales. Por ejemplo un paciente diagnosticado de Cáncer , que después de comunicarle con detenimiento a él y su familia el carácter fatal e inminente del cuadro, se encuentra haciendo planes a largo plazo con su prometida (boda, viaje de novios, hijos, etc.).

Parece que la realidad puede llegar a ser tan injusta y dolorosa, que nuestra conciencia esta dotada de mecanismos que nos permiten dejar ciertos aspectos al margen para que no se produzca un colapso.

Un paso más allá en los Síndrome de Autoconciencia lo encontramos en algunas enfermedades psiquiátricas: la Falta de Insight.

Joseph Babinski describió las Heminegligencias en 1914.

Los psiquiatras llamamos Insight a la conciencia de estar enfermo y a la estimación correcta del tipo e importancia de la enfermedad que presenta el paciente. Se considera un Síndrome de Autoconciencia más severo que la negación. Los cuadros más característicos que presentan esta falta de Insight son la Esquizofrenia y las Fases Maniacas en el Trastorno Bipolar. Durante un episodio psicótico en la Esquizofrenia se presenta muchos síntomas, algunos de ellos, como los delirios y las alucinaciones, son muy llamativos y relativamente fáciles de identificar como patológicos por cualquier observador; no obstante, quien los sufre, y sobre todo en la fase más aguda, presenta marcadas dificultades para identificarlos como síntomas de una enfermedad que precisan tratamiento. En muchas ocasiones, quien sufre un brote psicótico, al que sí le resulta desconcertante lo que está ocurriendo, realiza una ‘elaboración mental’ de estos síntomas; es decir, la experiencia es tan real que no puede atribuirla a una enfermedad y le da otra explicación: ‘escucho voces dentro de mi cabeza porque me han instalado un microchip dentro del cráneo’, ‘por la televisión hablan de mi porque conozco una información que podría cambiar el destino de la humanidad’.  Y estas ideas adquieren tal grado de certeza que resulta muy complicado para el psiquiatra explicar al paciente su naturaleza patológica y la necesidad de instaurar un tratamiento médico.

G. Anton

En el caso de las Fases Maniacas aparece una sensación subjetiva de Euforia, bienestar, sensación de seguridad y claridad de ideas que es muy difícil que quien la presenta pueda considerarla como parte de una enfermedad (para entender mejor que ocurre durante una Fase Maniaca del Trastorno Bipolar puedes pinchar aquí).

En estos dos ejemplos, donde el tratamiento es fundamental para el pronóstico, la falta de Insght supone un reto tanto para los psiquiatras como para las familias.

La Anosognosia es el más extremo y mejor estudiado de estos síndromes de

Alois Alzheimer

Autoconciencia. Es más característico en las Enfermedades Neurológicas y consiste en que un sujeto que sufre un déficit neurológico evidente y objetivable niega completamente tal déficit. Un ejemplo de esto es la Heminegligencia, que puede aparer tras un Infarto Cerebral en el hemisferio derecho. Quien lo sufre, además de presentar una pérdida de fuerza y sensibilidad en el lado izquierdo, niega que la mano paralizada le pertenezca y no la presta ninguna atención.

Otro caso extremo y espectacular de Anosognosia es el Sindrome de Anton. En este cuadro se produce un destrucción de la corteza occipital, que es la encargada de la visión, por lo que el paciente se queda

completamente ciego, pero presenta una anosognosia respecto a esta ceguera, es decir, niega que está ciego y actúa como si pudiera ver.

Un ejemplo de Anosognosia mucho más frecuente ocurre en la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes no notan que han perdido la memoria, e intentan seguir viviendo como lo hacían antes de que aparecieran los síntomas de la enfermedad. Se niegan

a dejar de conducir aunque son incapaces de hacerlo, o de llevar las cuentas de la casa cuando no pueden ni realizar la operación matemática más sencilla. Incluso pueden llegar a molestarse e irritarse si se les insiste en que tienen estos problemas de memoria.

Heminegligencia (Primeros 90 segundos)

Sobre Ilusiones, Paraeidolias y Alucinaciones en Psicopatología.

Ya desde tiempos de Esquirol (1772-1840), un médico francés considerado como uno de los padres de la psiquiatría, se distinguen las Ilusiones de las Alucinaciones. Pero… ¿A qué hacemos referencia en psicopatología cuando nos referimos a estos términos? Tanto las Ilusiones, las Paraeidolias (qué son una forma de Ilusión), como las Alucinaciones, se consideran Percepciones Engañosas. La percepción es la forma a través de la que accedemos a los objetos del mundo que nos rodea, pero como estamos hablando de psicopatología, veremos que estas percepciones en muchas ocasiones no se corresponden con el objetos que tenemos delante, o incluso, podemos percibir objetos que ni si quiera están presentes.

En las Ilusiones lo que percibimos son transformaciones de objetos que se encuentran ahí fuera. Es decir, se trata de un falsificación o deformación de una percepción real. Cuando se hace referencia a la Ilusión fuera del contexto de la Psiquiatría, en general, se está hablando de las Ilusiones Ópticas, que muchos autores prefieren denominarlas Dismorfias, puesto que el sujeto no pierde la conciencia del carácter subjetivo de la distorsión del objeto.  Dentro de estas Ilusiones Opticas o Dismorfias tenemos la Kinetopsia (percibir en movimiento lo que se encuetra en reposo), la Micropsia (pequeño lo grande), la Macropsia (grande lo pequeño), Plagiopsia (oblicuo lo recto), Displatiopsia (ancho lo estrecho), Polioplía (múltiple lo único), Metamorfosia (variaciones de la forma), etc. Más que con cuestiones psicopatológicas tienen que ver con la atención y la propia fisiología de la visión.

Otro tipo más clásico de ilusiónes en psicopatología son las Ilusiónes Afectivas, donde es el componente emocional quien actúa como motor del engaño perceptivo. Por ejemplo, caminas de  noche por una calle que no conoces, prácticamente no hay nadie , esta situación te genera cierto sentimiento de inseguridad y tensión. Se acerca una persona que por la escasa ilum

inación solo percibes sus contornos,  notas que saca algo metálico del bolsillo y ves claramente un cuchillo. Das un grito de espanto, el hombre ya está cerca, él también pone cara de susto… y ahora ves que realmente se trataba de la llave del portal.

En la Paraeidolias, otro tipo de ilusión, a partir de un objeto ambiguo o poco estructurado, se percibe algo distinto, que es una mezcla de lo percibido y lo fanteseado. Por ejemplo, un niño mira una nube y cree percibir un hipopótamo, o las manchas de humedad de la pared se perciben como rostros humanos.

En las Alucinaciones, la percepción engañosa no es el resultado de una transformación de un objeto del entorno, sino que lo que percibimos carece de totalmente de objeto. Son percepciones enteremente nuevas que no parten de ninguna fuente en la realidad, y se presentan simultáneamente con las percepciones reales.   Pueden ser de cualquier modalidad sensorial (visuales, auditivas, táctiles u olfativas). En las enfermedades psiquiátricas, por ejemplo en la Esquizofrenia,  generalmente son Alucinaciones Auditivas y tienen la característica que quién las sufre no puede distinguir estas percepciones engañosas de las percepciones reales.  En cambio, en las enfermedades neurológicas son más frecuentes las Alucinaciones Visuales, y es común que el sujeto sea capaz de reconocer el caracter patológico de estas alucinaciones; es decir, es capaz de discriminar entre las Percepciones reales y las engañosas.

Agorafobia o La Angustia por la Posibilidad de Angustiarse.

En la pelíclula Copycat, Sigourney Weaver interpreta a una psicóloga que padece Agorafobia. Pero… ¿en qué consiste este trastorno? La mayoría de las veces que la Agorafobia aparece en los medi0s de comunicación o en el cine lo hace con su rasgo más extremo: la imposibilidad de salir de casa. Como veremos, la mayoría de las veces el cuadro es más sutil.

La Agorafobia se incluye dentro de los Trastorno de Ansiedad. Y si bien es un cuadro que puede aparecer de forma aislada, es muy frecuente que sea una forma de complicación de un Trastorno de Angustia. La Agorafobia se define como la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada, puede no disponerse de ayuda.  Lo fundamental es ese Temor al Desamparo que puede aparecer en mil situaciones distintas (no solo al salir de casa): en lugares cerrados, como un bar o un aula llena de gente, pero también en espacios abiertos como en una excursión por el monte; o mientras se va con el coche por la autopista y no hay una salida próxima.Es decir, tienen que ver mucho con la anticipación de que algo malo pueda pasar, o como decíamos en el título de la entrada con ‘la angustia por la posibilidad de angustiarse’.

La secuencia puede ser la siguiente. Un día, mientras llevas a tus hijos al colegio en el coche, sufres una Crisis de Ansiedad sin previo aviso. La sensación es indescriptiblemente horrible, piensas que te va dar un infarto y que no vas a salir de esa, tu cuerpo lo percibes fuera de control… Afortunadamente te encuentras cerca del colegio y consigues dejar a los niños. Te quedas sola en el coche y media hora después te encuentras mejor. Pero al día siguiente tienes que volver a llevarlos… y ya las cosas puede que no sean tan sencillas como habían sido hasta entonces. Te montas en el coche con cierta tensión, piensas ‘¿y si me vuelve a dar otra?’ , te sientes vulnerable porque por la autopista por la que tienes que ir no hay muchas salidas y resultaría difícil pedir ayuda en caso de que la necesitaras, además piensas que ‘que me pase esto otra vez delante de los niños es de lo más embarazoso‘. Todo esto no hace más que aumentar tu nivel de ansiedad. Ya no estas pendiente de la carretera, tan sólo prestas atención a tu cuerpo, a tu respiración y tu frecuencia cardiaca, esto solo hace que la ansiedad se dispare. Y además te acercas al punto exacto donde ayer tuviste la crisis. Ahora todas tus alarmas están encendidas ‘me va a pasar otras vez’, ‘aqui no por favor’… y por supuesto, con el nivel de ansiedad que has alcanzado rememorando la última crisis… tienes una nueva Crisis de Ansiedad. Lo que ha ocurrido lo hablas con tu marido y le dices que no crees que puedas volver a conducir en unos días y llevar los niños al colegio. Tu marido acepta llevarlos él… acaban de comenzar  las Conductas Evitativas tan características de la Agorafobia. ¿Qué va a ocurrir si tienes una crisis en tu puesto de trabajo? Las situaciones donde aparece esta sensación de desamparo o esta angustia por la posibilidad de angustiarse van aumentando a medida que presentas nuevas crisis de ansiedad. Para combatirlas, aumentan tus conductas evitativas: pides una baja porque no puedes ir a tu oficina, dejas de ir a restaurantes, renuncias a los paseos por el campo con tus hijos… Poco a poco, las actividades que haces de forma relajada y espontánea son menos. Cada vez tu vida se parece más a la de Sigourney Weaver en Copycat.

¿Qué es una Crisis de Ansiedad (o Ataque de Pánico)?

Una noche, sin previo aviso y  mientras estás viendo tranquilamente la televisión con tu familia, comienzas a encontrarte acalorado y a notar el corazón latir con fuerza en el pecho. Focalizas la atención en el corazón y notas en la garganta un latido desacompasado de vez en cuando. Esto desata las alarmas y al instante notas una descarga de ansiedad por todos el cuerpo. Cada vez respiras más pero parece que el aire no es capaz de atravesar la garganta, es como si tuvieras una bola en el cuello que le impide el paso. Además, notas una progresiva opresión en el pecho. “Esto no debe ser nada bueno”… aumenta la ansiedad. Lo que estás experimentando es tan odioso que decides salir del salón y encerrarte en tu habitación… intentas calmarte. La sensación de no poder controlar el cuerpo y el miedo que te invade es lo más desagradable que has experimentado nunca. Tus pensamientos ahora van a toda velocidad: “de esta no salgo”, “me va a dar un infarto”, “me voy a volver loco”. Y pensar en esto solo puede conducir a una cosa… la ansiedad empeora, tu cuerpo y tus pensamiento están ahora totalmente fuera de control. Comienzas a marearte y abres la ventana,
sacas medio cuerpo fuera “necesito aire”, pero el aire parece que no llega a los pulmones…

Si alguna vez has experimentado algo parecido es que tuviste una Crisis de Ansiedad (también llamada Ataque de Pánico), un cuadro relativamente frecuente que en la actualidad se incluyen dentro de los Trastornos de Ansiedad junto al  Trastorno de Ansiedad Generalizada, la Fobia Simple y la Agorafobia. En todos ellos la Ansiedad es el síntoma fundamental, aunque la forma o situaciones en las que aparece sea distinta.

Pese a que las Crisis de Ansiedad pueden aparecer tras una emoción o un sobresalto, es muy frecuente que las primeras se presenten sin ningún desencadenante claro (por ejemplo mientras estamos viendo la tele, en el coche o incluso mientras dormimos). En estos episodios, donde la ansiedad es muy intensa, aparecen síntomas psíquicos y físicos que duran entre 20 y 30 minutos.

Los Síntomas Físicos más característicos son el aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, notar latidos arrítmicos, dificultad para respirar (en ocasiones es como si hubiera una bola en la garganta que lo impidiera), opresión en el pecho, sudoración intensa, temblor, contracciones musculares mantenidas, sensación de mareo que a veces puede terminar con la pérdida del conocimiento.

A Nivel Subjetivo (Síntomas Psíquicos) se experimenta un miedo extremo (siendo incapaz de identificar el origen de este miedo) con sensación de muerte inminente, dificultad para hablar y para mantener la atención. Durante el episodio, sobre todo durante las primeras crisis, al no saber muy bien que está ocurriendo, se presentan pensamientos de tinte catastrófico como: ‘me voy a volver loco’, ‘de esta no salgo’ o ‘me va a dar un infarto’.

Es menos frecuente pero también pueden aparecer síntomas como la Despersonalización o la Desrealización. Ambas son sensaciones de extrañeza. En la Despersonalización respecto a nosotros mismos (sentirte extraño, como si no pudieras controlar tu cuerpo, o incluso sentirte fuera de él), y en la Desrealización estos sentimientos de extrañeza están centrados en el entorno (ver el lugar donde nos encontramos como distinto, extraño, amenazante, etc.).

Si quieres leer más entradas sobre la ansiedad pincha Aquí


Puedes ver este y otros Vídeos en http://www.elBlogdeRosa.es

¿Qué es el Trastorno Bipolar? y ¿Qué es la Manía y la Fase Depresiva?

El Trastorno Bipolar (antiguamente llamado Psicosis Maniaco Depresiva) es un Trastorno del Humor caracterizado por la presencia de fluctuaciones en el estado de ánimo. Quién sufre esta enfermedad alterna épocas en las que se encuentra con un ánimo Normal (Eutimia) con otras en las que se siente Eufórico (Manía o Fase Maniaca) o presenta una intensa Tristeza (Fase Depresiva).

– Durante la Manía del Trastorno Bipolar, se siente con una autoestima exagerada o incluso pueden aparecer ideas de grandiosidad (como tener dones o habilidades especiales). A diferencia de las Fases Depresivas donde se presentan sentimientos de inseguridad, incapacidad, minusvalía, desesperanza, etc.

– En la Manía se siente un exceso de energía que lleva al paciente a estar activo todo el día (limpiar, arreglar cosas, proyectos nuevos, actividades deportivas, salir de fiesta, etc.). Es frecuente que su familia insista en que “es imposible seguir su ritmo“. En cambio, en las Fases Depresivas existe una marcada falta de energía (Apatía) que hace que hasta la actividad más sencilla pueda parecer una tarea imposible.

– En la Manía es muy característica la Disminución de la Necesidad de Sueño (en ocasiones puede ser el síntoma inicial que nos indica que está presentando una descompensación), es decir, puede que solo duerma 2 o 3 horas y al día siguiente no se encuentre cansado. No duerme porque no se encuentra cansado. En la Fase Depresiva se padece Insomnio, donde se duermen también pocas horas (aunque se desea dormir) y al día siguiente se echan en falta esas horas perdidas de sueño. No duerme porque no puede.

– En la Manía se encuentra más hablador de lo habitual (Verborrea), además lo hace de una forma rápida que en episodios graves puede llegar a ser incomprensible (Fuga de Ideas); esto se acompaña de una sensación subjetiva de que el pensamiento está acelerado (Taquipsiquia). En las Fases Depresivas, sobre todo en sus formas más graves, el pensamiento se siente ralentizado (Bradipsiquia). Es frecuente que en estas Fases Depresivas el paciente se muestre más retraído y menos hablador de lo normal.

– En la Manía existe una implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (como gastar dinero de forma descontrolada, conductas temerarias p.ej. conducir de forma muy imprudente, consumo descontrolado de alcohol u otras drogas, indiscreciones sexuales, etc.). En la Fase Depresiva el paciente sufre una incapacidad para experimentar placer con actividades con las que había disfrutado hasta la fecha (Anhedonia).

– En episodios graves tanto en la Manía como en la Fase Depresiva pueden aparecer Delirios (ver entrada Los Delirios en La Depresión). Sobre las temáticas de estos Delirios en el Trastorno Bipolar se dice son congruentes con el Humor. Es decir, en la Manía donde el paciente se encuentra Eufórico, los Delirios  son Megalomaniacos (tener el convencimiento de ser una persona especial que tiene poderes o una misión para salvar al mundo p.ej.); en cambio, en la Fase Depresiva donde existe una profunda tristeza, los delirios giran en torno a la Ruina, la Culpa o incluso el convencimiento de “Estar Muerto” (Síndrome de Cotard).

Mr. Jones (Richard Gere) sufriendo una Fase Maniaca (Primeros 5 min) y una Fase Depresiva (Últimos 3 min) del Trastorno Bipolar. 

Fenómenos Histéricos: Los Trastornos Conversivos.

El Trastarno Conversivo se incluye dentro de los Trastornos Somatomorfos. Se trata de un conjunto de trastornos donde el síntoma principal del paciente es algo ‘Físico’, pero los hallazgos exploratorios o los mecanismos fisipatológicos del cuadro no son congruentes;  atribuyéndose por tanto un origen psicológico a los síntomas físicos.

En el Trastorno Conversivo lo característico es la aparición, de forma brusca y con caracter involuntario, de síntomas neurológicos (como crisis convulsivas, parálisis, trastornos de la marcha, etc.) tras un factor psicológico precipitante.

En muchas ocasiones resulta difícil hacer un diagnóstico diferencial entre las Crisis Conversivas y las Crisis Epiléticas francas.

Crisis Conversivas (2 min 20 seg)

El ENARM está ahí mismo. Un guiño a mis alumnos.

El ENARM (Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas), que para los que no lo conocéis es el equivalente mexicano del examen MIR (Médico Interno Residente) español,  se celebra  entre los próximos 6 y 9 de septiembre. Decenas de miles de médicos mexicanos realizarán este examen de 450 preguntas con el propósito de poder formarse como especialistas en una de las plazas ofertadas. Como no podía ser de otra manera la competencia es terrible. Muchos años de estudio, meses de preparación previa al examen, ilusiones y demás, se juegan a una carta en un único examen.

Desde hace unos años, gracias al Grupo CTO Medicina, he tenido la oportunidad de participar en la formación para este examen de unos cuantos miles de médicos. Este año han sido los grupos de DF, Puebla, Guadalajara, Morelia y Veracruz los que he visitado con regularidad con el propósito desvelar (o al menos intentarlo) algunos de los misterios que se esconden tras las preguntas tipo test de la Psiquiatría y la Neurología. Horas y horas a vueltas con las depresiones, la epilepsia, los trastornos de personalidad, y los ictus isquémicos; explicados siempre padeciendo cierto jetlag pero con la ilusión de inspirar un poco de entusiasmo en esos momentos duros de la preparación y la responsabilidad de que a todos les (os) vaya estupendamente.

Ójala que mis alumnos durante el examen se acuerden (os acordéis) de los fármacos anticolinérgicos gracias a Bob Esponja, de las Crisis de Ausencia y la ‘Hermanita’ del Video, del Temblor esencial y el hombre que pide a gritos un cerveza, de las docenas de reglas mnemotécnicas que lindaban con lo delirante en muchos casos, del maniaco que se compra el Mercedes (entre otras cosas), de Stephen Hawking y su ELA, del anestesista suicida, de las desviaciones oculocefálicas y del video de la oftalmoplejía internuclear, de la fisiopatolgía de la Esquizofrenia para Dummies, de mi interpretación de la marcha parkinsoniana, y como no… de los Trastornos de Personalidad y la fiesta de fin de curso que organiza ‘la Histriónica’.

A todos mis alumnos os deseo mucha suerte en este ENARM que para vosotros ya es casi historia.