Fenómenos Histéricos: Los Trastornos Conversivos.

El Trastarno Conversivo se incluye dentro de los Trastornos Somatomorfos. Se trata de un conjunto de trastornos donde el síntoma principal del paciente es algo ‘Físico’, pero los hallazgos exploratorios o los mecanismos fisipatológicos del cuadro no son congruentes;  atribuyéndose por tanto un origen psicológico a los síntomas físicos.

En el Trastorno Conversivo lo característico es la aparición, de forma brusca y con caracter involuntario, de síntomas neurológicos (como crisis convulsivas, parálisis, trastornos de la marcha, etc.) tras un factor psicológico precipitante.

En muchas ocasiones resulta difícil hacer un diagnóstico diferencial entre las Crisis Conversivas y las Crisis Epiléticas francas.

Crisis Conversivas (2 min 20 seg)

El ENARM está ahí mismo. Un guiño a mis alumnos.

El ENARM (Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas), que para los que no lo conocéis es el equivalente mexicano del examen MIR (Médico Interno Residente) español,  se celebra  entre los próximos 6 y 9 de septiembre. Decenas de miles de médicos mexicanos realizarán este examen de 450 preguntas con el propósito de poder formarse como especialistas en una de las plazas ofertadas. Como no podía ser de otra manera la competencia es terrible. Muchos años de estudio, meses de preparación previa al examen, ilusiones y demás, se juegan a una carta en un único examen.

Desde hace unos años, gracias al Grupo CTO Medicina, he tenido la oportunidad de participar en la formación para este examen de unos cuantos miles de médicos. Este año han sido los grupos de DF, Puebla, Guadalajara, Morelia y Veracruz los que he visitado con regularidad con el propósito desvelar (o al menos intentarlo) algunos de los misterios que se esconden tras las preguntas tipo test de la Psiquiatría y la Neurología. Horas y horas a vueltas con las depresiones, la epilepsia, los trastornos de personalidad, y los ictus isquémicos; explicados siempre padeciendo cierto jetlag pero con la ilusión de inspirar un poco de entusiasmo en esos momentos duros de la preparación y la responsabilidad de que a todos les (os) vaya estupendamente.

Ójala que mis alumnos durante el examen se acuerden (os acordéis) de los fármacos anticolinérgicos gracias a Bob Esponja, de las Crisis de Ausencia y la ‘Hermanita’ del Video, del Temblor esencial y el hombre que pide a gritos un cerveza, de las docenas de reglas mnemotécnicas que lindaban con lo delirante en muchos casos, del maniaco que se compra el Mercedes (entre otras cosas), de Stephen Hawking y su ELA, del anestesista suicida, de las desviaciones oculocefálicas y del video de la oftalmoplejía internuclear, de la fisiopatolgía de la Esquizofrenia para Dummies, de mi interpretación de la marcha parkinsoniana, y como no… de los Trastornos de Personalidad y la fiesta de fin de curso que organiza ‘la Histriónica’.

A todos mis alumnos os deseo mucha suerte en este ENARM que para vosotros ya es casi historia.

El Síndrome de Capgras

Se le parece mucho, quizás serán parientes -sólo que el mío es un halcón inteligente y un príncipe, y usted es sólo un búho y un tendero-

F. Dostoievski, Los Demonios.

El Síndrome de Capgras es un cuadro poco frecuente dentro de los Síndromes de Falsa Identificación donde el paciente cree que una persona, normalmente muy cercana a él, ha sido sustituido por un doble exacto.

A pesar de que en los últimos años ha despertado mucho interés su presencia en cuadros orgánicos (Trastornos Endocrinos, Traumatismos Craneoencefálicos, Tumores Cerebrales, Delirium, Alzheimer, Enfermedad por Cuerpos de Lewy, tras Accidentes Cerebreovasculares, etc.) el 70% de los casos se producen en Psicosis orgánicas, fundamentalmente en el contexto de una Esquizofrenia o una Depresión Psicótica.

¿Qué es el Síndrome de Capgras? (2 min 11 seg)

Vilayanur Ramachadran habla sobre el Síndrome de Capgras en TED.

(Entre el 2º y 9º min.)

¿Qué ocurre en el Cerebro de una Persona que padece Esquizofrenia?

En este corte, de poco más de 3 minutos, del documental de Julio Medem ‘Uno por ciento Esquizofrenia’; el Dr. Lieberman explica algunas cuestiones básicas sobre la Neurobiología de la Esquizofrenia.

Dr. Lieberman en ‘Uno por Ciento Esquizofrenia’

Ponte en el lugar de alguien que padezca un Trastorno Obsesivo Compulsivo

En la entrada ‘¿Qué son las Obsesiones y las Compulsiones?’, del pasado 19 de Enero, hacia una descripción de los síntomas característicos del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). Pero en Psiquiatría es frecuente que sea difícil hacerse una idea de que consiste un trastorno con la simple descripción de los fenómenos psicopatológicos. Hoy, con un video, todo resulta más sencillo.

En este video de tan sólo 2 minutos vemos a una persona, que tras tocar el pomo de una puerta, entra en un bucle de obsesión-compulsión del que es incapaz de salir. Podemos entender su obsesión de contaminación mediante la voz en Off y como intenta controlar la tensión que ésta le genera a través de la compulsión de limpieza.

Obsesiones de Contaminación y Compulsiones de Limpieza

Si quiere conocer más sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo pincha aquí.

Los Delirios en la Depresión

Como ya se ha dicho en entradas anteriores los delirios no solo aparecen en la esquizofrenia, también pueden presentarse en otros trastornos como en los Episodios Depresivos Graves.

Los pacientes que sufren episodios depresivos graves es característico que padezcan intensas cogniciones negativas, es decir, pensamientos negativos del tipo: “no valgo  para nada”, “soy una mala persona”, “me merezco sufrir de esta manera”, “soy un mal padre”, etc. Este tipo de ideas, que son muy características de la depresión, no se consideran delirantes porque no son fijas ni irreductibles a la argumentación. No obstante, cueado el paciente se encuentra severamente deprimido la linea que separa las cogniciones negativas de los delirios puede ser muy estrecha.

Los delirios en la depresión se dice que son “congruentes” con el estado de ánimo, es decir, son de temáticas con tintes depresivos. Clásicamente podemos observar delirios de culpa, de ruina, o delirios nihilistas o de negación (también llamados Síndrome de Cotard).

En los delirios de culpa que aparecen en la depresión, el paciente además de padecer los síntomas clásicos de este cuadro, presenta la idea fija, falsa e irreductible a la argumentación de que es culpable de algo. Por ejemplo, una mujer que hace años había sido infiel a su marido cuando se deprime se siente increíblemente culpable por ese motivo y esta convencida de que todos las “desgracias” que están ocurriendo a su alrededor (su depresión, el desempleo de su marido, la enfermedad que padece su padre, etc.) es culpa de aquella relación extramatrimonial. Por supuesto, al tratarse de un delirio, la paciente tiene una convicción total de todo esto; y por mucho que se intente poner de relieve lo absurdo de esa creencia no va existir forma de convencerla.

En los delirios de ruina existe la convicción de que se va a perder una gran cantidad de dinero, propiedades, una poscición social, etc., y que esto va tener consecuencias catastróficas. Imaginémonos a un hombre que ingresa en una Unidad de Psiquiatría por presentar síntomas depresivos graves y tras dos semanas de ingreso explica a su psiquiatra sus temores: “Doctor, yo no voy a poder pagar este ingreso”. Pese a que se le insista que el Hospital donde se encuentra es de la Seguridad Social y que no va tener que realizar ningún pago al alta, su discurso va continuar “Nunca voy a poder pagar esto”, “Además, como nunca me voy a recuperar de la depresión no voy a poder volver a mi trabajo. No voy a poder pagar la hipoteca, ni los estudios de mis hijas. Estamos en la ruina.¡Esto es terrible!”

En el caso de las ideas delirantes del Síndrome de Cotard (o delirios nihilistas o de negación) el paciente está convencido de que algunas partes de su cuerpo (como los intestinos o el corazón) no funcionan, o que sus órganos están en descomposición, o que su corazón no late,  o incluso en casos extremos puede llegar a afimar que está muerto y condenado a permanecer en este mundo como un alma en pena.

Como siempre ocurre en psiquiatría, estos delirios que son típicos de la depresión pueden aparecer en muchos otros cuadros.

¿Que son los Delirios? Algunas dificultades Epistemológicas.

Antes de entrar en qué es un delirio es importante recordar que el delirium no es sinónimo de delirio, aunque en ocasiones delirium se traduce de forma incorrecta como delirio. El delirium, o Cuadro Confusional Agudo, es una alteración brusca y reversible de la las funciones cognitivas superiores con un nivel de conciencia alterado y marcados déficits atencionales. Para complicar un poco más esta relación en el Dulirium pueden aparecer síntomas psicóticos como lo delirios.

Los deliros pueden aparece en muchos cuadros tanto psiquiátricos como neurológicos: Esquizofrenia, Trastorno Delirante Crónico, Depresión, Manía, intoxicación o abstinencia de drogas, demencias, secundarios a tratamientos farmacológicos, Corea de Huntington, etc.

Pero… ¿Qué es un Delirio? Cualquiera que tenga cierto interés por cuestiones psicopatológicas podría responder con rapidez a esta pregunta. Se trata de una creencia fija y falsa, que el sujeto defiende contra toda evidencia, y es culturalmente atípica (es decir, que no es una idea normalmente aceptada en su contexto cultural).

El término delirio es vagamente aplicado a todos los juicios erróneos que comparten las siguientes características… son sostenidos con extraordinaria convicción, con una incomparable certeza subjetiva; hay una impermeabilidad a otras experiencias y una resistencia a la contrargumentación; su contenido es imposible.

Karl Jaspers, 1913

Pero como casi siempre que ponemos la lupa sobre la definición de un concepto, y más en psiquiatría, acaban surgiendo más preguntas que respuestas. ¿Son fijos los delirios?. No siempre. Las medicaciones pueden resolverlos y algunas técnicas psicoterepeuticas los pueden controlar. Además, los delirios pueden variar a lo largo del tiempo en su intensidad y repercusión sobre el paciente. ¿Son falsos? En muchas ocasiones si, pero no siempre. Imaginémonos, por ejemplo, un delirio celotípico donde un sujeto tiene la convicción delirante de que su mujer le está siendo infiel porque en las noticias de televisión percibe pequeñas señales que así lo demuestran. Además, se da la circunstancia que su mujer realmente le está siendo infiel. Por tanto el delirio, en este caso, no es una idea falsa. ¿Se defienden los delirios contra toda evidencia? Pero… ¿que tipo de evidencia tiene el médico para determinar que los delirios son mantenidos contra toda evidencia? Imaginemos a un paciente que trabaja en una panadería y padece un delirio de persecución donde, según explica, es un agente secreto de la CIA que a través de su negocio transmite información vital para la seguridad mundial; y que por este motivo está convencido de que su vida corre peligro. Parece “evidente” que en el contexto de este paciente esto se trata de un delirio. Pero… ¿cómo podemos estar seguros que no es un agente de la CIA?, ¿hasta que punto nuestra evidencia es incontrovertible?. Y el último pilar de la definición: ¿son los delirios culturalmente atípicos? Con esto se quiere excluir como delirantes a aquellas creencias que puedan tener un importante calado cultural, pese a ser falsas, fijas y sostenerse contra toda evidencia; como puede ser el caso de determinadas ideas religiosas (p.ej. el creacionismo en determinadas regiones de Estados Unidos, el vudú en Haití, etc.). Pero como no podía ser de otra manera son muy frecuentes los delirios con temáticas religiosas, políticas o tecnológicas con un profundo calado en la cultura del paciente.

Esta dificultad para sistematizar en una definición el concepto de delirio (y por tanto de psicosis) ha provocado que algunas corrientes de pensamiento en psiquiatría nieguen la validez de este concepto. ¿Cualquiera de las objeciones que hemos hecho a la definición de delirio lo refuta como concepto? Si asumimos que cualquier conocimiento es siempre una aproximación y que deberemos aceptar una teoría si distintos caminos de evidencia la apoyan, en ausencia de contradicciones definitivas a ella, mientras no tengamos una mejor teoría alternativa para explicar los datos; veremos que el concepto de deliro sigue siendo válido. Si aplicamos esta esquema al concepto de delirio tenemos la posibilidad de llegar a la conclusión de si cierto pensamiento es o no  delirante por distintos caminos: ¿es falso?, ¿es fijo?, ¿es irreductible a la argumentación?, ¿es culturalmente aceptable?, ¿se basa en procesos de pensamiento erróneos o ilógicos?, ¿es posible?. Como acabamos de decir, todo conocimiento es una aproximación, por la tanto nunca tendremos una certeza absoluta de si un pensamiento es delirante o no. Pero  cuanto más criterios de delirio cumpla una idea más probable va a ser que se trate de un delirio, hasta encontrarnos con que la probabilidad de que no lo sea es mínima.

¿Que es la Hipocondría?

La clasificación de la Asociación Americana de Psiquiatría incluye la Hipocondría dentro de los Trastornos Somatomorfos junto con la Simulación, el Trastorno Facticio, el Trastorno Conversivo, el Trastorno por Somatización, el Trastorno por Dolor y la Dismorfofobia.

Los Trastornos Somatomorfos, como grupo, son cuadros psiquiátricos donde lo que predominan son los síntomas “físicos”: dolores, sensaciones raras en la piel, crisis convulsivas, parálisis, afonía, ceguera, preocupación por padecer una enfermedad o un defecto físico, etc. Pero los datos aportados por la exploración y las pruebas complementarias no pueden filiar como un trastorno médico conocido la queja del paciente.

¿Que es el Hipocondría?

Lo que mejor define al sujeto que padece de hipocondría no es el temor a padecer una enfermedad concreta de manera constante. Sino, más bien, un exceso de monitorización o atención sobre su cuerpo y sus funciones seguido de una interpretación catastrófica de estas sensaciones.

Si quisiéramos representar a un paciente arquetípico con hipocondría nos podríamos imaginar a un estudiante muy aplicado de 5º de medicina en época de exámenes. Si un día para poder estudiar y rendir por la noche consume gran cantidad de café y tiene una taquicardia con alguna palpitación ¿qué va pensar? La mayoría interpretaríamos esta situación como más o menos normal después de haber consumido demasiada cafeína. En cambio, el sujeto hipocondríaco, que además había estudiado para un examen de cardiología hace tres semanas, tendrá pensamientos del tipo: “¡Dios mio! esta taquicardia no puede ser normal, ¡y con palpitaciones!”, “Seguro que es un Wolff-Parkinson-White, estoy acabado…”, “tendrán que hacerme una ablación del haz aberrante por cateterismo… no creo que salga de esta…”. Esta preocupación continuará generando ansiedad y atención sobre su corazón durante un tiempo, hasta que nuevamente vuelva hacer una interpretación catastrófica de otra cuestión banal. Imaginémonos esta vez que tras un examen que le ha ido muy bien sale de fiesta para celebrarlo. Nuestro paciente imaginario llega a las 4 de la mañana después de haber bebido bastante más de lo que se considera razonable. Se mete en la cama, y tras dos horas de sueño se despierta con un dolor de cabeza terrible… ¿Cual sería el pensamiento lógico? “He bebido demasiado y ahora tengo una resaca atroz”. Pero nuestro paciente imaginario, que hace un mes y medio tuvo un examen de neurología, pensará cosas del tipo: “¡Oh no!… un dolor de cabeza que te despierta a media noche es un signo de alarma de las cefaleas secundarias a tumores cerebrales”. Es probable que para confirmar su sospecha intente comprobar si el dolor de cabeza cambia con la postura  o las maniobras de Valsalva, intentará hacerse un fondo de ojo el mismo, etc. Y tratándose de una resaca puede que sus temores empeoren por la aparición de vómitos. Así que la angustia ante la posibilidad de tener un tumor cerebral va a durar como mínimo hasta que mejore la resaca.

Esta preocupación constate de padecer distintas enfermedades hace que el hipocondriaco consulte con frecuencia a su médico de familia o a distintos especialistas buscando una confirmación de sus temores. Como ésta nunca llega es frecuente la presencia de tensiones en la relación médico paciente.

Al MIR desde América.

Este fin de semana, concretamente el sábado 28 de las 16 a las 21 horas, se ha celebrado en toda España el Examen MIR. Donde 13.584 Licenciados en Medicina aspiraban a conseguir una de las 6.558 plazas que el Ministerio oferta este año para formarse como especialista.

En primer lugar felicitar a TODOS los que os habeis prensentado en esta convoncatoria. Por fin, este Lunes la mayoría no sabréis que hacer (seguro que no recordabais esa sensación) . Ya no hay un programa, ni temas que repasar, ni preguntas de otros años que hacer una y otra vez de forma compulsiva, ni sobresaltos a media noche al dudar provocaba la Diabetes Insípida Nefrogénica o Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH en el tratamiento del trastorno bipolar. Ahora es el momento de relajarse, tomarse una vacaciones mientras se está al tanto de los resultados definitivos, de las impugnaciones y las polémicas en los foros PostMIR, de los percentiles y las estadísticas de años anteriores para saber en que puesto se terminó el año pasado Cardiología en el Gregorio Marañón.

Pero quería aprovechar esta entrada para felicitar especialmente a todos los que habéis venido de Latinoamérica para hacer el MIR. En concreto, a todos los que habéis asistido a mis clases de Psiquiatría y Neurología con el Grupo CTO Medicina. A los alumnos de los grupos de Santo Domingo, Guayaquil, Quito, Lima, Caracas y todos los alumnos de México (Distrito Federal, Puebla y Guadalajara) que lo intentasteis primero con el ENARM y después con el MIR.

Porque si para un Médico español el MIR es una prueba dura para los que venís de América lo es mucho más. Sistemas de formación diferentes, necesidad de compatibilizar el estudio del MIR con “el Internado” o “la Rural”, el viaje, la distancia, la familia o incluso las pequeñas diferencias entre el Español de un lado y otro del Atlántico hace que el MIR aun sea más difícil.

Algunos ya me habéis contado vuestra percepción del MIR de este año, de como os ha ido y cuales son vuestras perspectivas para estos próximos meses. A todos, enhorabuena por haber llegado hasta aquí y ahora un poco de suerte para conseguir la plaza que deseáis.

¿Alguien que conoces piensa en Suicidarse?

Los datos son abrumadores y no deberían dejar indiferente a nadie. Se estima que un millón de personas se suicidan al año en todo el planeta lo que coloca al suicidio entre las primeras cinco causas de muerte en el mundo. En varones entre 15 y 34 años es la segunda causa de muerte. En España el suicidio es la principal causa de muerte en las mujeres de entre 30 y 34 años. Según las muestras, en España entre 3300 y 4500 personas se suicidan al año causando más muertes que los accidentes de tráfico. ¿Cómo es posible esta cantidad inabordable de sufrimiento sin que todas las alarmas sanitarias hayan saltado? Además, como aborda Juan Carlos Pérez Jiménez en su libro: “La mirada del Suicida. El enigma y el Estigma” del que hablaré en otra entrada; si cualquier muerte inesperada es dolorosa para la familia, sobre todo si se trata de una persona joven, la tragedia en el suicidio se extiende más allá del suicida y afecta directamente a las familias. Ya que hoy por hoy, el suicidio, sigue siendo un tabú. ¿Dónde están las 3500 personas que fallecieron el año pasado por suicidio? ¿Y sus familias? El estigma de la enfermedad psiquiátrica les hace permanecer en el anonimato. No hay estadísticas en los noticiarios, no hay campañas de presión para que se estudie este tema, no hay colectivos de afectados… Y hablamos de varios millones de personas que han perdido cada año a un ser querido de la forma más trágica que podamos imaginar.

Hay muchos temas para abordar sobre el suicidio que irán ocupando entradas en el futuro. Hoy quiero centrarme en ¿Cómo podemos identificar si alguien de nuestro entorno puede estar pensando en suicidarse? y ¿Cómo abordamos esta situación?

Lo primero que hay que tener en cuenta es que el 90% de quienes se suicidan presentan una enfermedad psiquiátrica diagnosticable; y pese a que no todos quienes padecen una enfermedad mental consideran el suicidio, este es un fenómeno suficientemente frecuente como para que debamos pensar en él. Aunque el suicidio también es frecuente en otras patologías, el 80% de las personas que se suicidan padecen una depresión. La ideas suicidas son tan frecuentes en la depresión que tienden a considerarse un síntoma más del cuadro.

Pese a que predecir que personas van a realizar un intento suicida es muy difícil existen algunos signos de alerta que debemos tener en cuenta si aparecen en una persona de nuestro entorno:

  • Expresar sentimientos de inutilidad, impotencia para cambiar la situación y desesperanza sobre el futuro.
  • Descuidar el aspecto y el aseo personal.
  • Incremento del consumo alcohol o drogas.
  • Hablar abiertamente de matarse sobre todo si presenta un plan específico para hacerlo.
  • Gestos de despedida como hacer o modificar un testamento, realizar cambios en las  cuentas bancarias, regalar pertenencias, etc.
  • Cambios repentinos del estado de ánimo tanto por un empeoramiento de los síntomas depresivos como la remisión espontánea e inexplicable de los mismos.

¿Qué podemos hacer ante estos signos?

  • Hablar sobre ello de forma clara y abierta ante la mera sospecha.
  • No hay que temer miedo a “dar ideas” por abordar el tema de suicidio.  Lo más normal es sentirse aliviado al poder compartir la ideas que uno está presentando respecto al suicidio.
  • Toda amenaza hay que tomarla seriamente. Es un mito que las personas que hablan sobre el suicidio no terminan cometiendolo. De hecho, la mayoría de las personas que se suicidan habían hablado previamente de ello.
  • Ponerse en contacto con el médico, familia o amigos del paciente.
  • Escuchar sin crítica ni juicio, con compasión.
  • Expresa tu interés, preocupación y disposición para ayudar.
  • Retira cualquier cosa que pueda emplearse para hacerse daño:  medicación, armas, etc-
  • Durante todo el proceso y hasta que dispongas de ayuda nunca  lo dejes solo.

Lo más probable es que el simple hecho de pensar que una persona cercana pueda estar pensando en suicidarse te genere ansiedad y emociones contradictorias. Pero es importante que actúes, ya que tu intervención puede estar salvando una vida.