Por qué una historia convincente no basta para explicar lo que le ocurre a un paciente.

Un hombre consulta porque lleva varias semanas durmiendo mal. Se despierta antes de que suene el despertador y, a veces, nota una opresión en el pecho nada más mirar el correo del trabajo. Le preguntamos por el sueño, los horarios, la medicación, el consumo de café y otros síntomas. Todo eso importa. Pero también le preguntamos qué le pasa por la cabeza cuando ve uno de esos mensajes.

Hace unos meses, explica, asumió un puesto con más responsabilidad. Poco después, su responsable le corrigió un informe delante de varios compañeros. Desde entonces revisa cada correo varias veces antes de enviarlo. A veces no lo envía. Cuando llega un mensaje nuevo, teme haber cometido otro error y volver a quedar en evidencia.

Ahora entendemos mejor lo que le ocurre. El correo no es, para él, un simple correo: es la posibilidad de una nueva humillación. Pero ¿hemos descubierto por qué padece insomnio? ¿Sabemos qué originó su ansiedad o qué la mantiene? No necesariamente. Hemos reconstruido una relación de sentido que antes no conocíamos. Y esa diferencia nos conduce a uno de los problemas que Karl Jaspers planteó a la psiquiatría hace más de un siglo.

Qué significa comprender

Jaspers publicó su Psicopatología general en 1913. Se encontró con una psiquiatría que necesitaba distinguir mejor lo que observaba, lo que podía comprender psicológicamente y lo que estaba en condiciones de explicar mediante relaciones causales. Para hacerlo se apoyó, entre otros antecedentes, en la tradición de Wilhelm Dilthey y en la distinción entre Verstehen —comprender— y Erklären —explicar—.

La comprensión genética consiste en captar cómo una vivencia parece surgir de otra de manera psicológicamente inteligible. Podemos comprender que una persona se entristezca por una pérdida o que, después de una humillación, tema volver a exponerse. No porque todos reaccionemos igual, sino porque alcanzamos a reconocer la conexión entre lo que ha vivido, lo que teme y lo que hace.

«Genética», en este contexto, no tiene relación con los genes. Alude a la génesis de un estado psíquico a partir de otro. En el paciente del correo, por ejemplo, la vergüenza anticipada permite entender las revisiones interminables y la evitación de algunos mensajes. Para Jaspers, no se trata simplemente de simpatizar con el paciente o de dar por buena cualquier historia. La comprensión aspira a precisar esas conexiones y a hacerlas comunicables, de modo que otros puedan examinarlas y discutirlas.

La explicación causal formula una pregunta diferente: qué factores producen, favorecen o mantienen un fenómeno y con qué pruebas podemos establecer esa relación. Si queremos saber si la privación de sueño aumenta la ansiedad, si una sustancia está contribuyendo al insomnio o si evitar sistemáticamente los correos perpetúa el temor, estamos investigando causas o mecanismos. Aquí no basta con que la relación parezca tener sentido: necesitamos datos que permitan contrastarla.

La diferencia tampoco es la de «psicología frente a cerebro». Un mecanismo psicológico, como el aprendizaje por evitación, puede estudiarse causalmente. Y un fenómeno cerebral puede resultar relevante para comprender una experiencia subjetiva. La distinción planteada por Jaspers era, ante todo, metodológica: se refería a cómo conocemos las conexiones entre los fenómenos. No se trata simplemente de clasificar unos síntomas como «psicológicos» y otros como «biológicos».

Antes de interpretar, describir

Hay un paso previo que conviene recordar. Jaspers distinguía la comprensión genética de la comprensión estática, estrechamente ligada a su propuesta de fenomenología descriptiva. Antes de intentar averiguar cómo se relacionan las experiencias de una persona, necesitamos saber qué está experimentando exactamente.

Tres pacientes pueden utilizar la misma palabra, «ansiedad», para referirse a fenómenos distintos. Uno habla de una preocupación que salta de un asunto a otro; otro describe episodios bruscos de terror con palpitaciones; un tercero se siente extraño, como si su entorno hubiera perdido su familiaridad. No sería prudente inventar una explicación biográfica para los tres antes de aclarar qué quieren decir.

En consulta, esto exige preguntas aparentemente modestas: «Cuando dice que todo está extraño, ¿qué ha cambiado?», «¿Piensa que puede pasar algo malo o tiene la certeza de que está pasando?», «¿Esa sensación aparece de golpe o se va formando?». Escuchar y afinar la descripción no son gestos accesorios. Son una forma de evitar que nuestras teorías se adelanten al fenómeno que pretendemos estudiar.

Una historia que encaja puede ser una historia equivocada

Imaginemos ahora a una persona que se lava las manos repetidamente. Cada vez que toca el pomo de una puerta aparece el temor de contaminar a su familia. Se angustia, se lava y siente un alivio breve. La secuencia resulta fácil de seguir: miedo a hacer daño, necesidad de prevenirlo y lavado como respuesta.

Haber entendido esa secuencia no nos dice todavía por qué el problema se hizo persistente. Una hipótesis sobre su mantenimiento es que el alivio inmediato favorezca la repetición del lavado: cada ritual reduce momentáneamente el malestar y, precisamente por eso, puede resultar más difícil resistirse al siguiente. Es una propuesta causal, psicológica y susceptible de investigación. No equivale a explicar por completo el trastorno obsesivo-compulsivo ni demuestra que ese mecanismo opere de igual modo en cualquier persona.

Con las historias biográficas conviene tener una cautela parecida. A veces escuchamos un relato y todo parece encajar. El insomnio empezó después de un conflicto laboral; la tristeza, después de una separación; la preocupación, tras una enfermedad de un familiar. Es tentador convertir esa sucesión de acontecimientos en una explicación cerrada. Pero que algo haya ocurrido antes, o que una interpretación nos resulte convincente, no demuestra por sí mismo su papel causal.

Esto no resta valor a la comprensión. En muchas ocasiones nos permite formular mejores preguntas, reconocer matices decisivos y elegir qué hipótesis merece la pena investigar. Lo que no debemos hacer es dar por probada una causa porque hemos encontrado una narración satisfactoria.

El límite más difícil: la experiencia delirante

Jaspers encontró un desafío particular en ciertas experiencias delirantes primarias. Pensemos en alguien que cuenta cómo, una tarde, vio encenderse una farola mientras caminaba por la calle y experimentó de forma repentina la certeza de que aquella luz era una señal dirigida exclusivamente a él. No lo vivió como una ocurrencia o una sospecha, sino como un significado que se le imponía.

Podemos describir lo sucedido y preguntar qué hizo después, si sintió miedo, si buscó otras señales. Incluso podemos comprender algunas de sus conductas posteriores a partir de aquella convicción. Lo difícil es reconstruir, con las conexiones psicológicas habituales, cómo nació esa certeza inmediata de significado personal. Para Jaspers, ese tipo de experiencia señalaba un límite de la comprensión genética.

No significa que todas las ideas delirantes sean iguales ni que ninguna pueda relacionarse de manera comprensible con el estado de ánimo o la biografía de una persona. Tampoco significa que quien padece un delirio sea una persona «incomprensible». El límite concierne a la génesis de ciertos fenómenos, no a la posibilidad de escuchar y conocer a quien los vive.

¿Sigue siendo ese límite tan firme? Kenneth Kendler y John Campbell propusieron en 2014 que ciertos modelos neuropsicológicos permiten acercarnos a experiencias que Jaspers consideraba difícilmente comprensibles. Por ejemplo, si una alteración de los procesos que atribuyen relevancia a los estímulos hiciera que un suceso ordinario adquiriese una importancia extraordinaria, tendríamos un puente posible entre un mecanismo y la vivencia de un significado que aparece de repente. Los autores lo llamaron comprensión asistida por la explicación.

Es una propuesta sugerente, aunque no demuestra que conozcamos el mecanismo de un delirio concreto. Su interés está en otra parte: un conocimiento causal podría ampliar nuestra capacidad de comprender, en vez de reemplazarla.

¿Dos métodos separados para siempre?

La separación tan nítida que planteó Jaspers también merece una revisión. Joseph Gough ha cuestionado la idea de que el estudio de la experiencia mental deba conservar un territorio metodológico autónomo, protegido de las ciencias naturales. Su crítica no obliga a renunciar a la fenomenología ni a escuchar las razones de una persona. Obliga, más bien, a justificar qué aporta cada procedimiento sin convertir la distinción en una frontera establecida de antemano.

Creo que esta es la parte de Jaspers que más merece conservarse en la consulta: la disciplina de no confundir respuestas. Comprender por qué alguien teme un correo puede ayudarnos a investigar su problema; encontrar un mecanismo que contribuya a mantener el insomnio puede ayudarnos a comprender mejor lo que le ocurre. A veces ambas tareas se alimentan mutuamente. Pero no por ello se vuelven idénticas.

Volvamos al hombre del principio. Sabemos ahora que teme quedar en evidencia y comprendemos que revise los mensajes una y otra vez. Aún tendremos que examinar el sueño, las rutinas, la evitación, las posibles sustancias implicadas y otros factores pertinentes. Puede que algunas de nuestras primeras hipótesis no se sostengan. Si ocurre, habrá que corregirlas, aunque la historia inicial nos pareciera muy convincente.

Bibliografía

• Jaspers, K. (1913). Allgemeine Psychopathologie. Springer. Obra original; revisada en ediciones posteriores.
• Jaspers, K. (1912/1968). «The Phenomenological Approach in Psychopathology». The British Journal of Psychiatry, 114(516), 1313–1323. https://doi.org/10.1192/bjp.114.516.1313
• Kendler, K. S., y Campbell, J. (2014). «Expanding the domain of the understandable in psychiatric illness: an updating of the Jasperian framework of explanation and understanding». Psychological Medicine, 44(1), 1–7. https://doi.org/10.1017/S0033291712003030
• Gough, J. (2023). «Understanding understanding in psychiatry». History of Psychiatry, 34(3), 249–261. https://doi.org/10.1177/0957154X231163275