Qué sabemos cuando un paciente no acepta nuestro diagnóstico.

Una persona acepta que duerme poco, que su familia está preocupada y que las últimas semanas han sido difíciles. Rechaza, sin embargo, el diagnóstico que le proponemos. En esta escena ficticia, ¿qué hemos aprendido si anotamos únicamente «sin conciencia de enfermedad»? La expresión puede señalar una dificultad importante. También puede cerrar demasiado pronto una conversación que apenas ha empezado.

Podría estar reconociendo los cambios y atribuyéndolos a otra causa. Podría admitir algunos y no advertir otros. Tal vez entiende la propuesta médica, pero rechaza lo que cree que implica para su futuro. O quizá no consigue reconocer un deterioro evidente en su vida. Son posibilidades diferentes: no deberíamos tratarlas como si fueran diversas maneras de decir que el paciente no nos da la razón.

En 1990, Anthony David propuso estudiar el insight como varias dimensiones relacionadas, en lugar de una capacidad que se posee o se pierde por completo. Incluyó reconocer que se padece una enfermedad mental, seguir el tratamiento y reinterpretar determinadas experiencias inusuales como patológicas. La propuesta ayudaba a descomponer una etiqueta demasiado amplia, pero contenía ya una dificultad que merece discusión: hasta qué punto seguir una recomendación demuestra comprender lo que nos ocurre. ¹

Imaginemos que alguien entiende los efectos esperados de un tratamiento y teme que un efecto adverso interfiera con su trabajo. Puede estar equivocado en su estimación; también puede señalar una dificultad real. Su negativa no decide ninguna de las dos cosas. En el ejemplo inverso, una persona podría aceptar la medicación para evitar una discusión sin haber entendido la explicación. La conducta de aceptar o rechazar aporta información, pero no puede utilizarse como sustituto de todo el conocimiento que intentamos evaluar.

La misma dificultad aparece con el nombre del trastorno. Una persona podría reconocer cambios en el sueño, el pensamiento y la conducta sin utilizar nuestra terminología. Otra podría repetirla correctamente y no relacionarla con nada de lo que le sucede. Aprender un vocabulario médico y comprender una experiencia no son tareas idénticas.

Ermers y sus colaboradores han cuestionado precisamente el riesgo de definir la conciencia de enfermedad como conformidad con la perspectiva profesional. En una propuesta publicada en 2024, defienden atender a cómo se construye, entre paciente y clínico, una explicación significativa de lo que ocurre. Es una posición conceptual y ética, no el resultado de un ensayo que demuestre la superioridad de una intervención. ²

La crítica tiene fuerza cuando permite descubrir un razonamiento circular: sabemos que nuestro diagnóstico es correcto, llamamos falta de conciencia a la discrepancia y utilizamos esa falta de conciencia para confirmar el diagnóstico. Con ese procedimiento, ninguna respuesta del paciente podría hacernos revisar la primera interpretación. Una evaluación que no admite qué podría ponerla en duda necesita examinar sus propios criterios.

Pero la objeción tampoco nos autoriza a concluir que todas las perspectivas son igualmente acertadas. Puede existir una dificultad real para advertir cambios importantes, reconocer sus consecuencias o relacionar experiencias que otros observan de manera consistente. Respetar a alguien no exige afirmar que conoce sin límites todo lo que le sucede. Tampoco exige dar por infalible la interpretación de sus familiares o de su médico.

Lo que necesitamos son razones que no dependan exclusivamente del acuerdo. En el ejemplo inicial, podríamos precisar cuánto ha cambiado el sueño, qué compromisos ha dejado de cumplir, cómo explica sus decisiones y qué información toma en consideración cuando se le señala una consecuencia. También habría que examinar la calidad de los datos disponibles y la incertidumbre de nuestra propia hipótesis. La comparación entre perspectivas no es una votación sobre quién tiene razón.

Hay, además, una diferencia entre reconocer un hecho y reconocerlo como relevante para uno mismo. Alguien puede admitir que lleva varios días durmiendo muy poco y no considerar que eso deba afectar a sus decisiones. Explorar esa relación permite describir una dificultad concreta sin suponer que ignora todo lo que ocurre o que cualquier resistencia suya tiene la misma explicación.

Una formulación compartida tampoco tiene que ser una historia cómoda que evite las discrepancias. Puede incluirlas: «Estamos de acuerdo en que el descanso ha cambiado y en que hay consecuencias laborales; discrepamos sobre la causa y sobre la ayuda necesaria». Esta frase hipotética dice más que una etiqueta global. Permite identificar qué se ha aclarado, qué sigue abierto y qué hechos posteriores podrían modificar la conversación.

Ese registro sería particularmente útil al volver a ver a la persona. Si cambia su interpretación, podremos preguntar qué ha influido: la evolución, una consecuencia que antes no conocía, una explicación mejor o algo distinto. Si cambia la nuestra, también debe quedar espacio para reconocerlo. Anotar qué cambios reconoce, cómo los explica y qué consecuencias consigue valorar permite seguir esas diferencias. «Sin conciencia de enfermedad», aislado de esa descripción, no nos diría qué ha cambiado en la siguiente entrevista.

Referencias

1. David AS. On insight and psychosis: discussion paper. Journal of the Royal Society of Medicine. 1990;83(5):325–329. Consultar fuente

2. Ermers NJ, Franssen GEHI, Scheepers FE, van Sambeek N, van Geelen SM. From diagnostic conformity to co-narration of self-insight in mental health care. Nature Mental Health. 2024;2:883–892. Consultar fuente

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