Psiquiatría | Conceptos

Historia, filosofía y psicopatología

Iván Lerma Carrillo · Médico psiquiatra

Fobias de impulsión: el miedo a perder el control

Cuando un pensamiento fugaz se convierte en una sospecha sobre la propia voluntad.

Un hombre prepara la cena con su pareja. Tiene un cuchillo en la mano y, sin que nada lo anuncie, se ve a sí mismo haciéndole daño. Es una imagen breve, involuntaria, que le produce un rechazo inmediato. Deja el cuchillo sobre la mesa. Lo que le inquieta, sin embargo, no es únicamente lo que acaba de imaginar. Es otra pregunta, bastante más difícil de abandonar: «¿Por qué se me ha ocurrido esto?». Al día siguiente, cuando vuelve a cocinar, quizá se descubra vigilando la posición de sus manos, tratando de averiguar si siente algo parecido a un impulso.

La escena es imaginaria, pero sirve para introducir un fenómeno clínico conocido desde hace tiempo como fobia de impulsión: el miedo a realizar un acto que la persona considera inaceptable o peligroso, a menudo precisamente porque no desea hacerlo. Puede tratarse de agredir a alguien, de arrojarse desde una altura, de decir algo ofensivo en un lugar solemne o de ejecutar cualquier acción que contradiga profundamente los propios propósitos. Estas experiencias no son idénticas, y el término que las reúne tampoco designa por sí mismo un diagnóstico.

Lo que me interesa de ellas es una particularidad que resulta fácil pasar por alto. En muchas fobias, el peligro parece estar situado fuera: una araña, un ascensor, una altura. En las llamadas fobias de impulsión puede haber también objetos y lugares temidos, pero el miedo acaba dirigiéndose a la propia capacidad de actuar. La persona deja de preguntarse solamente qué puede pasar y empieza a preguntarse qué podría hacer ella. Lo que antes daba por supuesto —que sus actos guardan cierta relación con sus intenciones— se convierte en un asunto que necesita comprobar.

El pensamiento que se convierte en sospecha

No elegimos todo lo que aparece en nuestra conciencia. Cualquier persona puede tener una asociación desagradable, una imagen absurda o una ocurrencia que contradiga sus convicciones. Habitualmente esos acontecimientos pasan sin dejar mayor huella. Los reconocemos como pensamientos, no como proyectos. Ni siquiera necesitamos explicarnos por qué han aparecido.

La dificultad comienza cuando una de esas apariciones adquiere un valor especial. Una imagen fugaz deja de ser algo que ha ocurrido en la mente y se interpreta como una posible revelación sobre quien la ha tenido. «Si he podido pensarlo, quizá sea porque en el fondo quiero hacerlo». El problema se desplaza entonces: ya no se trata solo de apartar una escena desagradable, sino de determinar qué significa acerca de uno mismo.

Esta experiencia tiene una extrañeza muy particular. El sujeto reconoce normalmente que el pensamiento es suyo; no afirma que alguien se lo haya introducido desde fuera. Pero tampoco lo vive como expresión de un deseo. Es propio por su procedencia y ajeno por su significado. Esa diferencia, aparentemente sencilla, explica buena parte del desconcierto: ¿cómo puede mi propia mente producir algo que me repugna?

En psicopatología solemos llamar egodistónicas a las experiencias que entran en conflicto con la imagen que una persona tiene de sí misma, con sus deseos o con sus valores. Es una descripción útil, aunque insuficiente. La persona no sufre únicamente porque aparezca una idea contraria a sus convicciones. Sufre porque empieza a desconfiar de la respuesta que antes le parecía evidente: «No quiero hacerlo». La misma respuesta, repetida diez veces, deja de tranquilizarla. Pronto aparece otra pregunta: «¿Y cómo sé que no cambiaré de opinión en el último momento?».

A veces ni siquiera hay una frase definida. Puede irrumpir una escena visual muy vívida, una sensación corporal difícil de nombrar o una impresión fugaz de estar a punto de moverse. Estas experiencias pueden sentirse alarmantemente próximas a la acción. Pero la vividez de una representación, o la sensación subjetiva de inminencia, no permite inferir sin más que exista intención de actuar. Precisamente eso es lo que la persona trata de esclarecer cuando se observa con una atención cada vez más minuciosa.

¿Un impulso o el miedo a tenerlo?

El nombre introduce una ambigüedad. En el lenguaje corriente, un impulso es algo que empuja a hacer: una inclinación, una urgencia, una tendencia a actuar. Sin embargo, quien consulta por una fobia de impulsión puede estar describiendo algo muy distinto: no el deseo de ejecutar un acto, sino el temor a que ese deseo aparezca, exista oculto o escape de su control.

No es una distinción menor. «Tengo miedo de hacer daño a alguien» puede querer decir «me asusta una imagen en la que hago daño»; pero también puede expresar «estoy sintiendo deseos de agredir y temo ceder a ellos». Las palabras son parecidas. La experiencia y sus consecuencias clínicas pueden ser muy diferentes. Incluso cuando alguien utiliza espontáneamente la expresión «sentí el impulso», hay que averiguar qué llama impulso: ¿una representación repentina?, ¿un movimiento imaginado?, ¿una inclinación que desea satisfacer?, ¿el miedo a perder el control?

La tradición psicopatológica francesa conservó el término phobie d’impulsion y reconoció bajo él presentaciones distintas: algunas organizadas alrededor de situaciones temidas y de su evitación; otras, alrededor de ideas obsesivas, rumiaciones y rituales de neutralización. Esa ambigüedad histórica no es solamente una imperfección del vocabulario. Nos recuerda que un mismo contenido puede adquirir formas psicopatológicas diferentes.

Esto explica por qué conviene no convertir la expresión en una entidad clínica autónoma. Ni el DSM-5-TR ni la CIE-11 incluyen la fobia de impulsión como diagnóstico independiente. Cuando predominan los pensamientos o imágenes intrusivos, su interpretación amenazadora, las comprobaciones y los intentos de neutralización, suele ser más apropiado hablar de fenomenología obsesiva. Si el conjunto alcanza la persistencia, el malestar o la interferencia requeridos, puede formar parte de un trastorno obsesivo-compulsivo. Pero una intrusión aislada, por desagradable que sea, no constituye por sí sola un trastorno. Y no toda experiencia descrita como fobia de impulsión tiene necesariamente una organización obsesiva.

La palabra fobia sigue teniendo, no obstante, cierto interés descriptivo. El hombre de la cocina puede acabar evitando los cuchillos. Otra persona puede mantenerse lejos del borde de un andén porque teme arrojarse, sin desear morir. La evitación se parece a la de una fobia, pero no siempre es el centro del problema. A menudo la amenaza continúa cuando el objeto ha desaparecido: sentado en su casa, el hombre repasa la imagen, examina lo que sintió y busca una certeza sobre sus intenciones. No teme ya una situación concreta. Teme lo que esa situación supuestamente ha descubierto acerca de él.

El examen interminable de la propia voluntad

Aquí encuentro uno de los aspectos más interesantes de estas experiencias. La persona intenta resolver el problema utilizando la misma facultad que ha empezado a cuestionar: su capacidad para reconocerse en sus pensamientos y saber qué quiere hacer.

Después de dejar el cuchillo, nuestro personaje puede reconstruir mentalmente los segundos anteriores. ¿Sintió miedo inmediatamente o hubo una pausa? ¿Por qué miró a su pareja en aquel momento? ¿Y si la tensión que notó en el brazo no era ansiedad, sino el comienzo de un movimiento? Cuanto más observa el recuerdo, más detalles descubre que admiten una interpretación inquietante. Si pregunta a alguien si cree que él sería capaz de actuar así, quizá obtenga alivio. Pero la tranquilidad dura lo que tarda en formular una excepción: «Tú no puedes saber con absoluta seguridad lo que haré».

La comprobación puede convertirse en un ritual sin aspecto de ritual. No hay necesariamente manos que lavar ni puertas que cerrar repetidamente. Hay conversaciones repasadas, recuerdos inspeccionados, emociones examinadas y preguntas dirigidas una y otra vez a las personas cercanas. Incluso puede ensayarse mentalmente la situación temida para comprobar si aparece alguna señal de deseo. Desde fuera, nada de esto tiene por qué resultar visible.

El resultado es paradójico: cuanto más se esfuerza alguien en demostrar que conserva el control, más necesita volver a comprobarlo. La certeza exigida no es la certeza razonable con la que todos actuamos cada día. Es una garantía absoluta sobre lo que nunca podrá pensar, sentir o hacer en el futuro. Y esa garantía no puede obtenerse mediante una inspección interminable del presente.

Los modelos cognitivos de las obsesiones, especialmente el propuesto por Stanley Rachman, han destacado el papel que puede desempeñar la interpretación catastrófica de los pensamientos intrusivos. Una persona puede atribuir a una imagen un significado moral o predictivo que no se sigue de su mera aparición. En ocasiones llega a tratar el hecho de pensar algo como si fuera casi equivalente a desearlo o hacerlo: una de las formas descritas como fusión pensamiento-acción. Es una explicación útil de ciertos mecanismos de mantenimiento, pero no sustituye la descripción de la experiencia ni explica por sí sola todos los casos.

Hay además algo que el lenguaje de los mecanismos cognitivos no termina de transmitir. Durante buena parte de nuestra vida vivimos sin interrogarnos constantemente acerca de la autoría de nuestros actos futuros. Podemos equivocarnos, enfadarnos, tener pensamientos desagradables; aun así, no necesitamos pedirnos a nosotros mismos una prueba continua de que seguiremos actuando conforme a nuestros propósitos. En la fobia de impulsión de organización obsesiva esa confianza cotidiana se vuelve frágil. La persona puede saber muy bien qué quiere y, sin embargo, sentirse obligada a demostrarlo una vez más.

En ocasiones aparece también una culpa extraña, anterior a cualquier acción. No es la culpa de quien ha causado un daño, sino la de quien se reprocha haber podido imaginarlo. Y esa culpa facilita el silencio. Contar que uno teme agredir a un ser querido puede parecerse demasiado, a ojos de quien lo cuenta, a confesar que desea hacerlo. La vergüenza no procede necesariamente de una intención escondida; puede proceder del miedo a que otros interpreten así la propia experiencia.

Sería igualmente equivocado responder a ese sufrimiento afirmando que quien tiene estos pensamientos es, por definición, una persona incapaz de hacer daño o especialmente virtuosa. Ni una intrusión confirma una intención ni su rechazo constituye una garantía universal de conducta. La tarea clínica consiste en comprender qué está ocurriendo, no en extraer un certificado moral del contenido del síntoma.

Una frontera clínica que no puede decidirse por las palabras

La delimitación nosológica empieza, por tanto, antes de elegir una etiqueta. Importa saber cómo apareció la experiencia, si fue buscada o intrusiva, si se vivió como imagen, deseo, temor, mandato o plan, qué significado recibió y qué hizo la persona después. La evitación, las comprobaciones, la búsqueda de tranquilización y el tiempo consumido por la duda pueden resultar más informativos que la escena temida en sí misma.

También importa aquello que no puede deducirse del relato aislado. Un pensamiento agresivo indeseado no es equivalente a una intención agresiva, pero su carácter desagradable no basta por sí solo para descartar otras circunstancias relevantes. Una obsesión puede coexistir con depresión, con otros síntomas psiquiátricos o con riesgos que requieren una valoración propia. Asimismo, el grado de conciencia de enfermedad es variable en el trastorno obsesivo-compulsivo: una convicción muy intensa acerca del peligro no implica automáticamente un trastorno psicótico, del mismo modo que no toda experiencia de aparente pérdida de control debe interpretarse como obsesiva.

La distinción se vuelve especialmente delicada cuando el contenido se refiere a hacerse daño. El temor intrusivo a arrojarse desde una altura, experimentado con rechazo y seguido de evitación, no describe lo mismo que el deseo de morir o una intención suicida. Pero ambas experiencias pueden coexistir y, en ocasiones, el sufrimiento obsesivo se acompaña de depresión o desesperanza. Por eso la evaluación del riesgo debe ser individual y no basarse en una regla tranquilizadora. Las recomendaciones clínicas insisten tanto en evitar que las intrusiones violentas del TOC se interpreten automáticamente como peligrosidad como en valorar los riesgos reales y las enfermedades concomitantes.

Quizá uno de los errores más fáciles en la entrevista sea atender solamente al contenido espectacular de la imagen. El paciente dice «he pensado en apuñalar a alguien» y el oyente se queda con el verbo. Pero todavía falta entender si la frase nombra un temor, un recuerdo, una imagen no deseada, una intención o una experiencia de otra naturaleza. Escuchar su forma no significa restarle importancia; significa intentar comprenderla con precisión.

Volvamos, por última vez, al hombre de la cocina. Es posible que aquella imagen durase apenas un segundo. Lo que ha cambiado su vida no es su duración ni su crudeza, sino lo que ha empezado a hacer después: evitar, revisar, interrogarse, pedir garantías y desconfiar de sus propias respuestas. Para comprender por qué sufre, no basta con preguntar qué imaginó. Hay que averiguar por qué, desde entonces, siente que necesita demostrar continuamente que no va a hacerlo.

Bibliografía

Iván Lerma Carrillo · Historia, filosofía y psicopatología