Qué obliga a repetir un gesto y qué permite, por fin, darlo por terminado.
Una persona toca una puerta antes de salir. Se aleja, vuelve y la toca otra vez. Podríamos pensar que comprueba la cerradura, que tiene una manía o que hace un tic. Pero todavía no sabemos qué está ocurriendo. Tal vez intenta asegurarse de haber cerrado. Tal vez necesita sentir una presión concreta en los dedos. O quizá el primer contacto le ha dejado una sensación extraña, como si la acción no hubiese terminado del todo.
Me interesa esta escena porque obliga a detenerse antes de poner un nombre. La repetición es lo que vemos; la experiencia que la organiza puede ser muy diferente. Para distinguir obsesiones, compulsiones y tics necesitamos seguir algo más que el movimiento: qué lo precede, qué intenta resolver la persona y qué cambia después de hacerlo.
Los casos y los diálogos de esta entrada son ficticios, construidos para explicar diferencias clínicas. No proceden de historias de pacientes ni son testimonios reales.
No estamos comparando tres cosas equivalentes
Conviene aclarar primero una pequeña confusión. La obsesión y la compulsión no son dos nombres para la misma conducta. Una obsesión es un pensamiento, una imagen o un impulso recurrente que se experimenta como intrusivo y no deseado. Una compulsión es un acto repetitivo —visible o mental— que la persona se siente obligada a realizar, a menudo en respuesta a una obsesión o conforme a una regla rígida, para reducir el malestar o impedir algo temido. La relación con ese objetivo puede ser excesiva o no tener una conexión realista. 1, 2
Un tic, en cambio, es un movimiento o una vocalización recurrente, generalmente súbito y no rítmico. Puede ser sencillo, como un parpadeo, o formar una secuencia más compleja. No necesita estar precedido por una idea obsesiva. 3
Por eso la comparación más directa suele ser entre tics y compulsiones: dos maneras de hacer algo repetidamente. Las obsesiones entran en la comparación porque pueden explicar para qué se hace una compulsión. El problema es que esa explicación no aparece siempre con la claridad que prometen las definiciones.
Irene: cerrar la puerta no termina de cerrar el asunto
Irene gira la llave, prueba el picaporte y baja las escaleras. En el primer rellano aparece la duda: «¿Y si he girado hacia el otro lado?». Recuerda el gesto, pero el recuerdo ya no le basta. Se representa la puerta abierta, alguien entrando y la conversación posterior en la que tendría que explicar por qué no volvió a comprobarlo.
Regresa. La puerta está cerrada. Tira del picaporte varias veces y se obliga a mirar con atención. «Ahora sí. Me he fijado». Sin embargo, al llegar abajo surge otra objeción: quizá comprobó demasiado deprisa. O quizá está recordando la comprobación de ayer.
En esta escena, lo que empuja a Irene es una duda ligada a una consecuencia temida y a su responsabilidad por evitarla. La comprobación pretende resolverla. La conducta no es absurda por su contenido: cerrar una puerta y comprobarla tiene sentido. Lo que se ha vuelto problemático es que la comprobación no consigue funcionar como punto final.
Irene puede reconocer que está exagerando y, aun así, sentirse incapaz de marcharse. No necesita creer que el robo sea probable; le basta con que no pueda excluirlo como ella siente que debería. Ese reconocimiento de la desproporción es frecuente en el TOC, pero no universal: la conciencia de enfermedad puede variar considerablemente. 2, 4
La distinción entre recordar y confiar en lo recordado ayuda a entender el problema. En experimentos de comprobación repetida, van den Hout y Kindt observaron que participantes sin TOC podían perder confianza en su recuerdo sin que disminuyera necesariamente su exactitud. No demuestra qué le sucede a cada paciente, pero cuestiona la suposición de que comprobar una vez más siempre aporta seguridad. 5
En nuestro ejemplo, además, Irene acaba comprobando sin volver físicamente a la puerta. Reconstruye la escena, examina cómo sonó el cierre y repasa si sintió resistencia al tirar. Desde fuera ya ha dejado de comprobar; por dentro sigue intentando obtener la misma garantía. Así entramos en una parte del problema que puede pasar inadvertida: la compulsión no tiene por qué verse.
Clara: pensar también puede convertirse en un ritual
Clara está contando un cuento a su hijo cuando aparece una imagen desagradable en la que le hace daño. La imagen la espanta. Después llega una segunda pregunta: «¿Por qué se me ha ocurrido?». Y una tercera: «¿Habré sentido algo que no debería?». En esta viñeta, no hay un deseo de llevarla a cabo; hay miedo a lo que su aparición pudiera significar.
Para tranquilizarse, Clara repasa cuánto quiere a su hijo. Busca recuerdos que lo demuestren. Después reproduce mentalmente la imagen para comprobar que sigue produciéndole rechazo. Si durante un instante no siente la angustia esperada, interpreta esa ausencia como una nueva razón para alarmarse y vuelve a examinarse.
Aquí podemos distinguir la intrusión inicial de la actividad posterior. La primera aparece sin ser buscada; la segunda trata de verificar, neutralizar o deshacer sus posibles implicaciones. Ambas suceden dentro de la cabeza, pero no cumplen la misma función. Las compulsiones mentales están bien documentadas y deben explorarse cuando alguien parece tener «solo pensamientos». 1, 4
Lo difícil para Clara es que examinarse se le presenta como una precaución moral, no como un ritual. Cree que debería resolver la duda antes de seguir leyendo el cuento. En el caso que hemos construido, la búsqueda de pruebas va ocupando precisamente el tiempo que quería dedicar a su hijo.
También conviene cuidar la palabra impulso. En una obsesión puede designar una intrusión temida, no una intención ni una decisión. La aparición de contenido agresivo no demuestra por sí sola voluntad de actuar. NICE advierte de que estos contenidos se interpretan con frecuencia de forma equivocada como indicadores de riesgo; eso no sustituye la valoración individual cuando hay dudas clínicas. 6
Esta distinción nos prepara para otra dificultad: también quien tiene un tic puede decir «siento un impulso». La misma palabra no garantiza la misma experiencia.
Mateo: «Lo hago yo, pero preferiría no tener que hacerlo»
Mateo tiene dieciséis años. Desde niño ha presentado temporadas de parpadeo y carraspeo; ahora repite un movimiento del hombro derecho. Describe una presión difícil de localizar, entre el hombro y el cuello. No le parece exactamente dolor. Dice que es como notar que allí hay algo que necesita hacerse.
Durante una conversación intenta mantener el hombro quieto. Puede hacerlo un rato, pero empieza a prestar más atención a la molestia que a lo que le están contando. Finalmente mueve el hombro. La presión cede y vuelve a escuchar. No ha comprobado una amenaza ni ha cambiado de opinión sobre nada. En este episodio ha cambiado una sensación corporal.
Este relato ilustra la urgencia premonitoria que acompaña a muchos tics: una necesidad de ejecutar el movimiento, a veces descrita como tensión, presión o picor. No es una premonición de que vaya a suceder una desgracia. Se llama así porque la sensación puede preceder al tic. 7, 10
La frase de Mateo merece tomarse literalmente. Reconoce que ejecuta el movimiento; no lo vive necesariamente como una sacudida completamente ajena a su intervención. A la vez, preferiría no sentir la necesidad de realizarlo. La autoría del gesto y la libertad para prescindir de él son dos cuestiones distintas. Las guías clínicas recogen tanto esa participación subjetiva como la posibilidad de inhibir temporalmente muchos tics. 3
De ahí que «si puedes aguantarlo, entonces lo haces porque quieres» sea una conclusión equivocada. Poder retrasar una acción no significa que desaparezca la presión para hacerla. Tampoco la incapacidad de describir esa presión excluye un tic: algunos pasan inadvertidos para quien los realiza, y los niños pequeños pueden no reconocer una sensación previa. La conciencia de urgencia y la capacidad de supresión no siempre aparecen juntas. 7
Ahora bien, no debemos convertir la experiencia de Mateo en una ley hidráulica: una tensión que sube inevitablemente hasta que el cuerpo tiene que descargarla. Los estudios de supresión no muestran un rebote inevitable, y la evolución de la urgencia durante la contención varía entre personas. Que alguien se canse al contenerse no permite deducir que todo tic retenido deba salir después. 8, 9
Hasta aquí parece que podemos separar a Irene y Mateo: ella trata de resolver una amenaza; él, una urgencia corporal. La distinción es útil. El siguiente caso muestra por qué no basta.
Julia: no va a pasar nada, pero no puede dejarlo así
Julia roza el marco de una puerta con la mano derecha. Antes de seguir, necesita tocarlo con la izquierda. El segundo contacto resulta demasiado fuerte. Vuelve entonces a la derecha, intentando igualarlos. Ahora uno ha durado más que el otro. Repite la secuencia.
Le preguntamos qué teme que suceda si se marcha. «Nada», responde. ¿Piensa que podría ocurrir una desgracia? «No. Sé que no va a pasar nada. Es que se queda mal». Si insistimos en encontrar un miedo oculto, podemos terminar obligándola a elegir una explicación que no describe lo que siente.
En esta escena, Julia sabe que ha tocado el marco con las dos manos. No está tratando de recordar si lo hizo. Lo que le falta es la sensación de que ambos contactos hayan quedado suficientemente igualados. La acción está realizada, pero sigue reclamando una corrección. Puede reconocer que los demás no notan ninguna diferencia y, aun así, encontrar muy difícil continuar.
La literatura describe experiencias de «no estar del todo bien» —not-just-right experiences— y sentimientos de incompletitud. Son conceptos relacionados, con definiciones que no siempre coinciden entre estudios. Ayudan a nombrar un malestar que no se reduce al miedo a una consecuencia: algunas repeticiones buscan una sensación de ajuste o de terminación. Se han observado tanto en el TOC como en personas con tics. 10, 11
Para Julia, conseguir ese ajuste no sería lo mismo que dejar bonito un objeto o disfrutar de la simetría. En la viñeta, lleva varios minutos intentando irse y está enfadada consigo misma. No repite porque la actividad le interese; repite porque la sensación de desajuste sigue interrumpiendo lo que quería hacer.
¿Es una compulsión o un tic complejo? Con esa escena aislada no conviene decidirlo. Necesitaríamos conocer otros movimientos y vocalizaciones, su evolución desde la infancia, la presencia de rituales en situaciones distintas, las reglas que sigue y la forma concreta del acto. Una experiencia sensorial no demuestra por sí sola que estemos ante un tic; tampoco convierte automáticamente la repetición en una compulsión. La exploración debe admitir, además, que la persona no siempre puede identificar con claridad qué precede a cada repetición. 3, 4, 10
El problema no desaparece porque Julia diga «hasta que quede bien». Esa expresión puede acompañar fenómenos diferentes. En un estudio experimental, Fornés-Romero y Belloch provocaron experiencias de incompletitud tanto en participantes con TOC como sin él; en el grupo clínico resultaban más perturbadoras y difíciles de dejar pasar. El dato ayuda a evitar otro error: sentir alguna vez que algo no encaja no equivale a tener un trastorno. 11
Lo que comparten, y lo que no podemos deducir de ello
Los cuatro casos permiten identificar semejanzas sin borrar las diferencias. Hay una experiencia que reclama atención, una dificultad para seguir con otra cosa y una repetición que intenta modificar ese estado. En Irene y Clara destaca la necesidad de resolver una amenaza o su significado. En Mateo, la urgencia corporal. En Julia, la falta de una sensación satisfactoria de terminación. Esta organización de los ejemplos es una ayuda para escuchar, no una clasificación nueva ni una prueba diagnóstica.
El alivio puede aparecer después del acto. Pero decir «lo hace porque le alivia» explica menos de lo que parece. Falta saber qué alivia: una duda, una sensación física, la incompletitud o varias cosas a la vez. Describir esa secuencia tampoco basta para explicar el origen del problema o afirmar que todas las repeticiones se mantienen por el mismo mecanismo.
La diferencia importa también para la investigación. En un estudio con registros continuos de urgencias y tics, Wellen y colaboradores encontraron bastante variación entre los once adultos examinados: la relación temporal no seguía siempre el patrón simple de urgencia creciente, tic y alivio. Es un estudio pequeño, no una refutación definitiva del modelo; sí es una razón para no convertirlo en explicación universal. 9
Además, no estamos obligados a elegir un solo fenómeno para toda la persona. Alguien puede tener tics y, por separado, un ritual de comprobación. Incluso podemos construir una escena en la que un movimiento inicialmente ligado a una urgencia corporal quede después sometido a una regla: «Ya lo he hecho tres veces; ahora necesito una cuarta para que no pase nada». La escena es hipotética; lo que ilustra es la posibilidad de que una misma secuencia reúna más de una función.
La coexistencia entre TOC y trastornos por tics está reconocida, y la clasificación incluye un especificador de TOC relacionado con tics cuando existe una historia actual o pasada de un trastorno por tics. Eso no significa que cada compulsión de esa persona sea un tic ni que todo TOC con incompletitud deba recibir esa consideración. 2, 10
En sentido inverso, tampoco toda repetición necesita uno de estos nombres. Comprobar, ordenar, carraspear o mover una articulación puede tener otras explicaciones. El malestar, la interferencia, la historia y la exploración importan tanto como el parecido superficial con un ejemplo. 1, 3
Por qué la diferencia cambia la ayuda que ofrecemos
Si entendemos el problema de Irene únicamente como falta de información, podemos intentar tranquilizarla con una comprobación cada vez más minuciosa. El experimento de memoria invita a desconfiar de esa solución automática. En el TOC, la exposición con prevención de respuesta trabaja precisamente la posibilidad de afrontar el malestar sin recurrir al ritual que intenta neutralizarlo; también deben tenerse en cuenta los rituales mentales de alguien como Clara. 5, 6
Para los tics existen intervenciones conductuales específicas, entre ellas la reversión del hábito y la intervención conductual integral para tics, conocida como CBIT. Incluyen aprender a reconocer señales y practicar una respuesta incompatible con el tic. No consisten simplemente en ordenar a alguien que se esté quieto. La exposición con prevención de respuesta también tiene aplicaciones en tics: las técnicas no pertenecen a compartimentos estancos, aunque el objetivo concreto de trabajo deba definirse bien. 12
En una presentación como la de Julia, el trabajo debe tener en cuenta la dificultad para dejar una acción sin esa sensación de ajuste, en lugar de dar por supuesto un miedo a la catástrofe. La evaluación del conjunto de síntomas decidirá cómo abordarlo; la viñeta, por sí sola, no proporciona una pauta de tratamiento. 4, 11
Volvamos entonces a la puerta. Irene podría explicar que ya sabe que está cerrada, pero sigue dudando de si puede confiar en ello. Mateo, que necesita hacer un movimiento aunque no tenga nada que comprobar. Julia, que ha terminado la acción y, sin embargo, no consigue sentirla terminada. Después de escucharlos, sus gestos se parecen menos. En el caso de Julia todavía quedaría trabajo por hacer: observar cómo se presenta la repetición en otras situaciones y reconstruir su historia antes de decidir cómo llamarla.
Bibliografía
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[2] Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Impact of the DSM-IV to DSM-5 Changes on the National Survey on Drug Use and Health. 2016. Tabla 3.13: definición de obsesiones y compulsiones, insight y especificador relacionado con tics. Consultar fuente
[3] Szejko N, et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders—version 2.0. Part I: assessment. European Child & Adolescent Psychiatry. 2022;31:383–402. Consultar fuente
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[5] Van den Hout M, Kindt M. Repeated checking causes memory distrust. Behaviour Research and Therapy. 2003;41(3):301–316. Consultar fuente
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[9] Wellen BCM, et al. A Test of the Behavioral Model of Tic Disorders Using a Dynamical Systems Framework. Behavior Therapy. 2024;55(3):513–527. Consultar fuente
[10] Miguel EC, et al. Sensory phenomena in obsessive-compulsive disorder and Tourette’s disorder. Journal of Clinical Psychiatry. 2000;61(2):150–156. Consultar fuente
[11] Fornés-Romero G, Belloch A. Induced not just right and incompleteness experiences in OCD patients and non-clinical individuals: An in vivo study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 2017;57:103–112. Consultar fuente
[12] Andrén P, et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders—version 2.0. Part II: psychological interventions. European Child & Adolescent Psychiatry. 2022;31:403–423. Consultar fuente
