La Percepción Delirante y la Génesis del Delirio en la Esquizofrenia.

En un entrada anterior explicamos que ocurre en las Fases muy Incipientes de la Esquizofrenia, hablamamos de qué es el Humor Delirante y eso que algunos autores han llamado Trema (para ver esa entrada pulsa aquí). En la misma entrada comentaba también un dicho clásico en Psiquiatría que dice: “Cuando el Delirio aparece la Psicosis ya es vieja“. Con esto se quiere decir, que normalmente, un Delirio (para entender mejor que es un Delirio puedes leer esta otra entrada pinchando aquí) no aparece de un día para otro en una persona que no presentaba ningún fenómeno psicopatológico previo; más bien, lo que ocurre, al menos en la Esquizofrenia, que es lo que me interesa explicar en esta entrada, es que durante meses, o incluso años, antes de que aparezca el Delirio, este se va forjando en base a Interpretaciones Erróneas de la Realidad, la mayoría inconexas unas de otras, que sumen a quien las sufre en un estado de perplejidad al no tener ni idea de “Qué demonios está pasando“. De repente, un día, todo se conecta, todo cobra sentido, “por fin existe una explicación“… acaba de aparecer el Delirio. Muchas veces este Delirio es descabellado, pero da igual… explica lo que lleva experimentando durante meses “Por fin lo he entendido todo…” . Lo inexplicacable por fin tiene explicación. Desaparece esa perplejidad de verse sumido en algo que no se entiende; y comienza el terror de verse implicado, normalmente, en una conspiración que tiene como fin último hacer daño… Esto es, el Delirio Paranoide.

A esas interpretaciones erróneas de la realidad las conocemos como Percepciones Delirantes. Casi todos los autores que se han interesado por la Psicopatologían han intentando definirlas, pero, como casi todos los fenómenos mentales, estos son esquivos a una definición unívoca. En este fenómeno, que en algunos  momentos de la enfermedad puede ser muy frecuente, a cualquier percepción normal de la realidad circundante del paciente se le atribuye un significado anormal, y generelamente este significado es autorreferencial; es decir, que uno tiene el convencimiento que hasta la cosa más nimia es relevante, esconde un significado, y éste, tiene que ver con él. Cualquier cosa que antes, o para cualquier otra persona, pasaría totalmente desapercibida, o ni siquiera tendría acceso a la conciencia, ahora tiene un significado capital.

Para entender estas Percepciones Delirantes y cómo puede terminar por aparecer un Delirio vamos a emplear nuevamente a nuestro paciente ficticio P., un MIR (Médico Interno Residente) de primer año de cardiología que ya había aparecido en Delirioun entrada anterior cuando hablamos del Trema en las Fases Iniciales de la Esquizofrenia (para leer la entrada donde se encuentra la primera parte del caso clínico del que hablaremos hoy pincha aquí). En esa entrada hablábamos de como P. presenta ese Humor Delirante donde tomo comienza a tornarse distinto, amenazante; todo parece, de una forma vaga, tener que ver con él… Pero al aparecer las Percepciones Delirantes las cosas dejan de ser sutiles y se complican mucho más.

Son las 3 de la mañana y P. está en la habitación de médicos de guardia y no consigue conciliar el sueño. Su compañero ronca. Entonces tiene la sensación absolutamente segura de que su compañero simula que está dormido, y que ronca sólo para molestarle y observarle. ‘Se nota que esos ronquidos son falsos. ¡Se está haciendo el dormido!’. El ronquido ha sido percibido sin ninguna alteración, ni más fuerte ni más débil; es el significado que atribuye a este fenómeno, con un grado de certeza total, lo que es patológico. P. no podrá dar ninguna explicación de por qué ha llegado a esa conclusión.  Estas Percepciones Delirantes pueden abarcar toda la experiencia. Todo lo que P. percibe, con normalidad, está convencido que tiene un significado y un propósito, y no será hasta que aperezca el Delirio cuando todas estas significaciones anormales cobrarán un sentido.

Fuera de la habituación oye pasos y el ruido de unas llaves. Sobre esto también tiene la plena seguridad de que es algo hecho intencionalmente en relación con él. ‘Está claro… quieren que salga de la habitación. Me están poniendo a prueba‘. Sale de la habitación sigiloso, no se fía de nadie ni nada, no sabe que está pasando “pero está claro que algo está pasando“. Por el pasillo se acercan otros residentes, al cruzarse le saludan de forma natural, pero no es así para P. “Cómo disimulan, que falsos, está claro que saben que algo va a ocurrir“. Desde lejos se escucha un fuerte estruendo metálico, probablemente algo se ha caído de las obras que están haciendo en la fachada del hospital, pero P. extrae otra conclusión, “Oh Dios… es el ruido de una máquina experimental… Seguro que todo tiene que ver con eso…“. ¿Qué le lleva a sacar esa conclusión? NADA, LO SABE Y PUNTO (en otra entrada hablaremos de la Neurobiología de la Percepción Delirante). P. se encuentra en un estado de pánico total, está muy inquieto y no sabe donde meterse, decide acercarse a su despacho, la puerta esta entreabierta “Está claro… han entrado a espiar en mis historias clínicas… ¿Qué estarán buscando? … algo quieren de mi… debo saber algo que ellos quieren…“. Mira por la ventana, no hay mucho tráfico a las 3 de la mañana, pero… “hoy hay más coches de lo normal… son impostores… han cortado el tráfico más arriba y estos que pasan por aquí lo hacen para aparentar normalidad…“, “… se creen que no me doy cuenta… pero… ¿Qué querrán? … ¿Qué están tramando?“.

Los siguientes días estas Percepciones Delirantes continúan, no sólo en el Hospital, también en casa, por lo que cada vez se encuentra más retraído, pasa gran parte del día encerrado en la habitación. Quiere encontrar una explicación a lo que está ocurriendo “Está clara que todo esto ocurre por algo…”. Se pasa casi todas las noches en vela buscando un

Ilustración de Vicente Mateo Serra.

Ilustración de Vicente Mateo Serra.

respuesta por internet, ay que tiene el convencimiento que por la red, en concreto por Facebook, la mayor parte de la gente sabe qué es eso que está pasando que tiene que ver él “lo noto en todos los comentarios, están plagados de dobles sentidos… saben lo que va a ocurrir y saben que yo juego algún papel en todo esto…“. Cada fecha tiene un significado para P. A la hora de comer rechaza toda comida que no sea enlatada “porque estoy seguro que hay veneno en la comida… quieren acabar conmigo“. Por la TV, en las noticas, escucha al presentador hablar sobre un avance muy prometedor en la lucha contra el Cáncer. P. tiene el convencimiento de que le está hablando a él directamente, incluso podría jurar que ha hecho un pequeña mueca dándolo a entender “… el presentador sabe de que va todo esto… parace que todo empieza a encajar

Tras unos días más en este estado, y de repente, de la misma manera que aparecería una revelación, lo comprende todo. Acaba de aparecer el DelirioPor fin lo entiendo todo… En mi Hospital se están realizando pruebas experimentales… ilegales y del todo secretas… sobre un tratamiento contra el cancer… están experimentando conmigo… por eso todas estas sensaciones raras… Todo el mundo lo sabe, por eso me miran así, se creen que no me doy cuenta… Menudos hipócritas… Todo el Hospital es una gran tapadera… Todo está puesto ahí para que parezca normal y siga sin enteramente de que va todo esto… pero no es más que un laboratorio… y yo… el conejillo de indias…“.
Y esto no es un parecér o un opinar, es una creencia de la que se tiene un convencimiencimiento absoluto y que es irreductible a cualquier argumentación lógica, es decir: un Delirio.

Si te ha gustado esta entrada, puede que también te interese:

De la Esquizofrenia Incipiente de Conrad al Show de Truman.

Esquizofrenia, Dopamina y Antipsicóticos.

¿Qué es lo que sabemos sobre el “Exceso de Dopamina” en la Esquizofrenia?

¿Qué son los Delirios? Algunas Dificultades Epistemológicas.

¿Qué es lo que sabemos sobre el ‘Exceso de Dopamina’ en la Esquizofrenia?

En otra entrada (para leerla pulsa aquí) explicaba como un ‘Exceso de Dopamina’ en una estructura del Sistema Nervioso conocida como Vía Mesolímbica era la responsable de los Sintomas Positivos de la Esquizofrenia (Delirios y Alucinaciones fundamentalmente) y como los Antipsicóticos, que son Antagonistas (o Bloqueadores) de los Receptores de Dopamina (en concreto de los conocidos como D2), mejoran los síntomas al controlar este exceso. Ahora bien… ¿De que evidencia científica disponemos para afirmar que en la Esquizofrenia existe un Exceso de Actividad Dopaminérgica?

Antes de continuar es importante dejar claro que este ‘Exceso de Dopamina‘ es una forma de referirse a una sutil disregulación de la actividad dopaminérgica en una vía concreta. No se trata de un aumento de la dopamina, al estilo de la Glucosa en la Diabetes, que pueda determinarse mediante una analítica común. Aunque se ha estudiado de forma indirecta los Niveles de Dopamina en sangre y líquido cefalorraquideo (el líquido que baña el Sístema Nervioso) mediante la determinación del Acido Homavalínico (un producto del metabolismo de la Dopamina), los cierto es que la mayor parte de los datos provienen de investigaciones realizadas con sofisticadas técnicas de Neuroimagen como el PET (Tomografía por Emisión de Positrones) o el SPECT (Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Simple) por lo que en ningún caso este ‘Exceso de Dopamina‘ sirve, hoy por hoy, para poder hacer un Diagnóstico de Esquizofrenia, ni son pruebas que se hagan en la atención clínica normal de estos pacientes.

Entonces ¿Qué es lo que sabemos sobre el ‘Exceso de Dopamina’ en la Esquizofrenia?

Para entenderlo primero es necesario entender qué es y cómo funciona, al menos de una forma esquemática, una Sinapsis Dopaminérgica.

La Sinapsis es el lugar donde se produce la transmisión del impulso nervioso entre dos neuronas. Como puede verse en la Figura de la derecha una Sinapsis, en este caso

Esquema Sinapsis

Esquema Sinapsis

Dopaminérgica aunque el este esquema es válido para casi todas las sinapsis, está compuesta por el Botón Sináptico de una Neurona Presináptica, la Hendidura Sináptica y una Neurona Postsináptica. La Dopamina se sintetiza en la Neurona Presináptica y es almacenada en unas Vesículas. Cuando una corriente eléctrica llega al Botón Sináptico se producen una serie de reacciones que concluyen con la liberación de la Dopamina a la Hendidura Sináptica. Esta Dopamina, que ahora se encuentra en la Hendidura, se une a un receptor que se encuentra en la membrana de la Neurona Postsináptica transimitiendo de esta manera la información de una neurona a otra. El mensaje que trasmitirá la Dopamina a la Neurona Postsináptica dependerá del subtipo de receptor al que se haya unido, pero eso es otra historia. Tras esto, y mediante una proteinas conocidas como Bombas de Recaptación, se reintroduce la Dopamina en la Neurona Presináptica donde puede ser almacenada nuevamente en una vesicúla para ser liberada cuando llegue un nuevo impulso nerviso. Esto lo puedes ver en el siguiente video.


Entonces ¿Qué es lo que sabemos sobre el ‘Exceso de Dopamina’ en la Esquizofrenia?

Varios estudios han demostrado que las personas que sufren Esquizofrenia presentan una Disregulación Dopaminérgica a Nivel Presináptico. Esto se traduce en una  Mayor Síntesis de Dopamina cuando se presentan Síntomas Psicóticos (es decir, Delirios y Alucinaciones básicamente). Hay que rocordar que la Esquizofrenia es una enfermedad crónica pero que estos síntomas psicóticos cursan por brotes, o lo que es lo mismo, que no están presentes de forma continua. Tambíen sabemos, porque hay estudios que así lo han observado, que en la Esquizofrenia existe una Mayor Liberación de Dopamina ante determinados estímulos, sobre todo ante Anfetaminas. Esto sería congruente con un hecho confirmado clínicamente (es decir, en la atención diaria de estos pacientes) que es la rápida descompensación y aparición de Síntomas Psicóticos cuando un paciente con Esquizofrenia consume Anfetaminas. Y por último, y probablemente como consecuencia de lo anterior, sabemos también que existe una Mayor Cantidad de Dopamina en la Hendidura Sináptica.

No hay evidencia de que exista una afectación en la recaptación de Dopamina (como ya se ha comentado una vez que la Dopamina se ha liberado a la Hendidura Sináptica es ‘Recaptada’ nuevamente para ser reutilizada) ni un exceso de Receptores Postsinápticos de Dopamina. Sobre el número de receptores existen datos de un posible aumento aunque es probable que sea más una consecuencia del tratamiento con Antispicóticos que de la propia enfermead.

Dicho todo esto hay que aclarar alguna cosa más para no pecar de optimistas o ingenuos. Primero, conocer  esta Hiperactividad Dopaminérgica es un gran avance pero no quiere decir que sea lo único que ocurre en esta enfermedad; es muy probable, que en la Esquizofrenia sean relevantes otras estrcuturas y otras moléculas distintas a la Dopamina. Además, esta Hiperactiviad Dopaminérgica es muy probable que no sea primaria; es decir, que sea la consecuencia de otra u otras alteraciones que estamos empezando a conocer. Segundo, esta Hiperactividad explica tan solo un subgrupo de síntomas de la enfermedad (los Síntomas Positivos: Delirios y Alucinaciones) no la enfermedad en su conjunto.

Esquizofrenia, Dopamina y Antipsicóticos

Lamentablemente aun desconocemos en último término que provoca la enfermedad que conocemos como Esquizofrenia, no obstante sí que  disponemos de datos que apuntan a que la alteración en los niveles de un Neurotransmisor conocido como Dopamina es el responsable de los dos grupos de Síntomas más característicos de esta enfermedad: Los Síntomas Positivos y los Síntomas Negativos.

En el grupo de los Síntomas Positivos incluimos los Delirios, las Alucinaciones, la Desorganización del Pensamiento y la Conducta y las Percepciones Delirantes por citar los más representativos. Los Síntomas Negativos, menos conocidos en general, son síntomas provocados por la pérdida de funciones psicológicas normales que dan lugar a  apatía, dificultad para experimentar placer de las actividades cotidianas, falta de motivación, tendencia al aislamiento y aplanamiento afectivo.

En el Sintema Nervioso existen cuatro vías Dopaminérgicas (es decir, Neuronas que sintetizan y liberan Dopamina) relevantes para entender tanto la fisiopatología de la enfermedad como la respuesta a la medicación y la aparición de efectos secundarios.

Los Síntomas Positivos de la Esquizofrenia se relacionan con la vía Mesolimbica que es Hiperfuncionante (mucha Dopamina) , y los Síntomas Negativos con la Vía Mesocortical que es Hipofuncionante (poca Dopamina). Que el mismo Neurotransmisor, en este caso la Dopamina, esté afectado en unas partes del Sintema Nervioso por exceso y en otras por defecto nos da pistas de las dificultades que van a surgir a la hora de tratar estos síntomas.

Afectación de las Vías Mesolímbica y Mesocortical en la Esquizofrenia. Responsable de los Síntomas Positivos y Negativos Respectivamente.

Afectación de las Vías Mesolímbica y Mesocortical en la Esquizofrenia. Responsable de los Síntomas Positivos y Negativos Respectivamente.

Existen otras dos vías Dopaminérgicas relevantes en este contexto que no se encuentran afectadas por la enfermedad, pero que lo harán al emplearse fármacos dirigidos al tratamiento de los Síntomas Positivos. La vía Nigroestriada, responsable del control fino de los movimientos, y la vía Tuberoinfundibular donde la Dopamina inhibe la secrección de una Hormona llamada Prolactina.

Vías Nigroestriada (para el Control Fino de los Movimientos) y Tuberoinfundibular (para la Inhibición de la Secreción de Prolactina). Estas Vías Dopaminérgicas No se ven afectadas en la Esquizofrenia.

Vías Nigroestriada (para el Control Fino de los Movimientos) y Tuberoinfundibular (para la Inhibición de la Secreción de Prolactina). Estas Vías Dopaminérgicas No se ven afectadas en la Esquizofrenia.

En la actualidad el Tratamiento de Primera Linea para la Esquizofrenia son los Antipsicóticos. Pese a que esto es cierto, realmente No son Fármacos Estrictamente Antiesquizofrénicos, sino que están dirigidos fundamentalmente al control de los Síntomas Positivos de la enfermedad (Delirios y Alucinaciones p.ej.). Es decir, actúan de forma síntomática e inespecífica. Para entender esto podemos pensar que ocurre lo mismo en el Tratamiento de la Fiebre con Aspirina. La Aspirina baja la fiebre independientemente de cual se la enfermedad que la provoque. Es decir, actuará sobre el síntoma (la Fiebre) independientemente que esté provocada por una infección o un tumor.

Como los Síntomas Positivos se deben a un ‘Exceso’ de Dopamina, los Fármacos Antipsicóticos lo que hacen es Bloquear este Exceso. Son fármacos que bloquean los Receptores de la Dopamina controlando de esta forma la Hiperfunción de la vía Mesolímbica que es la responsable de estos síntomas positivos.

Pese a que los fármacos Antipsicóticos que disponemos en la actualidad son muy sofisticados, no consiguen bloquear la  trasmisión dopaminérgica solo en los lugares donde existe un exceso de actividad (en este caso como hemos indicado la Vía Mesolímbica), sino que bloquearán todos lo receptores de Dopamina que se encuentren a su paso. De este modo aparecen los afectos secundarios.

El Bloqueo Dopaminérgico en la vía MesoCortical (que en la Esquizofrenia era Hipofuncionante dando lugar a los síntomas Negativos) podrá disminuir aun más la transminsión dopaminérgica y por tanto Empeorar los Síntomas Negativos o incluso provocar síntomas negativos secundarios indistinguibles de los de la propia enfermedad.

El Bloqueo Dopaminérgico característico de los antipsicóticos en la vía Nigroestriada (que en condiciones normales controla los movimintos) podrá dar lugar a Trastornos Motores similares a los que aparecen en la Enfermedad de Párkinson (cara inexpresiva, pérdida del braceo durante la marcha, enlentecimiento de los movimientos, rigidez, temblor cuando la mano se encuentra en reposo, etc.). A este tipo efectos secundarios los llamamos Síntomas Extrapiramidales.

Y por último, el Bloqueo Dopaminérgico en la Vía Tuberoinfundibular (que recordemos que de forma fisiológica inhibe la secreción de la Hormona Prolactina) puede dar lugar a una Hiperprolactinemia (aumento de esta Hormona) que se asocia a descenso de la Líbido, Ginecomastia (aumento de las Glándulas Mamarias), Mastodinia (dolor de las mamas) y Galactorrea (secreción espontánea de leche a través de los pezones fuera del periodo de lactancia).Efecto de los Antipsicóticos

Si bien todos estos efectos podrían llegar a aparecer con el empleo de casi todos los fármacos Antipsicóticos, que en la actualidad son muchos, el control racional de las dosis y el empleo de Antipsicóticos Atípicos, de más reciente comercialización, disminuye de manera notable la posibilidad de que aparezcan estos efectos secundarios indeseables.

Esquizofrenia Ultrarresistente al Tratamiento y el Uso Racional de las Combinaciones de Antipsicóticos.


Esquizofrenia UltraresistenteRecientemente se ha Publicado el libro ‘Actualización en Esquizofrenia Ultrarresistente al Tratamiento‘ donde he colaborado con la redacción de dos Capítulos.

Como se señala en el prefacio de este libro el concepto de Esquizofrenia Resistente al Tratamiento ha sido definido en numerosas ocasiones intentando abarcar las distintas dimensiones de este trastorno, desde la psicopatología característica hasta la respuesta parcial al tratamiento. Se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes diagnosticados de Esquizofrenia mantienen sintomatología psicótica activa a pesar de haber recibido el tratamiento durante un espacio de tiempo suficiente a dosis adecuadas. Este porcentaje de respuesta variará bastante en función de cómo definamos quién es un paciente ‘No Respondedor’ al tratamiento. En general, se puede definir la Esquizofrenia Refractaria al Tratamiento basándonos en si el paciente ha presentado un Pobre Funcionamiento en los últimos años (es decir si la Enfermedad está provocando

clozapina-risperidona-e1358526204605

una grave afectación del desempeño de sus actividades Personales, Sociales y Laborales), la Presencia e Intensidad de los Síntomas (Delirios, Alucinaciones, Trastornos del Pensamiento, Síntomas Negativos, Cognitivos y Afectivos) y la Falta de Respuesta a 3 periodos de Tratamiento con fármacos Antipsicóticos a dosis adecuadas durante al menos 6 semanas.

El Tratamiento de elección para este Grupo de Pacientes que sufren Esquizofrenia Resistente al Tratamiento es un Antipsicótico denominado Clozapina. Desde un estudio ya clásico realizado en 1988 se sabe que un alrededor de 1/3 de los paciente con Esquizofrenia Resistente al Tratamiento van a Responder a Clozapina.

clozapina-quetiapina-e1358526391446 Al resto de los ‘No Respondedores a Clozapina’ los denominamos ‘Resistentes a Clozapina’, ‘Super Resistentes’ o ‘Ultrarresistentes’.

Y entonces… ¿Cómo tratamos a estos pacientes que padecen esta forma de Esquizofrenia Ultrarresistente?

La verdad es que la evidencia científica sobre la que se apoya el tratamiento de estos pacientes Ultrarresisntes es escasa; es decir, no existen estudios suficientemente bien diseñados que hayan demostrado que tratamiento es el más eficaz en estos casos. No obstante, la estrategia farmacológica más empleada, y estudiada, es añadir un Segundo Antipsicótico al tratamiento con Clozapina. Y es sobre estas combinaciones de Antipsicótico sobre lo que trata fundamentalmente este libro. Mi colaboración ha consistido en la redacción de los Capítulos centrados en la Combinación de Clozapina-Risperidona y Clozapina-Quetiapina.

Captura de pantalla 2013-01-18 a la(s) 17.30.38

La combinación de Antipsicóticos siempre ha sido un práctica controvertida en la Psiquiatría debido a lo extendido de esta estrategia terapéutica y la escasa evidencia científica que la avala. De todos modos, cualquier estrategia de combinación de antipsicóticos debería estar basada en la Racionalidad (para los más interesados podéis leer esta ‘Carta al Director’ que escribí en el Canadian Journal of Clinical Pharmacology pulsando AQUÍ); es decir, en la complementariaded de ambos fármacos desde un punto de visto Farmacodinámico y la compatibilidad desde un punto de vista Farmacocinético.

Sobre Alucinaciones, PseudoAlucinaciones y Alucinosis.

‘Un individuo que tiene la íntima convicción de percibir realmente una sensación, cuando ningún objeto exterior capaz de producir tal sensación aparece ante los sentidos, está en un estado alucinatorio, es un visionario’

Esquirol, 1838.

En la entrada Sobre Ilusiones, Paraeidolias y Alucinaciones ya hablamos de las Alucinaciones; y que Esquirol, como queda citado arriba, las definió  como ‘Una percepción sin objeto’, a diferencia de las Ilusiones que son Percepciones Engañosas producidas por  transformaciones de objetos que hemos percibido de la realidad. Las alucinaciones pueden presentarse en cualquier modalidad sensorial: auditivas, visuales, táctiles, olfativas y gustativas. De hecho, la definición de Esquirol solo resulta válida para las Alucinaciones Auditivas y Visuales; ya que en las Táctiles, Olfativas y Gustativas nos resulta muy difícil, sino imposible, distinguir si la percepción ha sido provocada, o no, por un objeto. Es decir, no podemos distinguir fácilmente entre Alucinaciones e Ilusiones Táctiles, Olfativas o Gustativas.

De todos modos, y para no complicar más las cosas, nos centraremos en las Alucinaciones Auditivas y Visuales que son la más frecuentes y características tanto en Psiquiatría como en Neurología. Dicho esto ¿Son todas la Alucinaciones Iguales? ¿Son las Alucinaciones que aparecen en las enfermedades psiquiátricas iguales a las que aparecen en las enfermedades neurológicas?

Dentro de las Alucinaciones en general, podemos analizar tras aspectos  básicos de la Alucinación, que delimitarán de una forma más precisa este vasto fenómeno. De este modo, podremos distinguir si nos encontramos ante Alucinaciones, Pseudoalucinaciones o un cuadro de Alucinosis.  Prestaremos atención por tanto (una vez descartado que el fenómeno no es una Ilusión) a si son objetivas o subjetivas, a si se presentan en el espacio interno o externo y a la capacidad de Insight sobre el fenómeno alucinatorios (para saber más sobre el Insight pulsa aquí) ; es decir ¿sabe quien la esta sufriendo que eso que ve u oye es una alucinación o está convencido que es real?

Las Alucinaciones propiamente dichas son fenómenos característicos de las enfermedad psiquiátricas y típicamente son Auditivas; es decir, escuchar voces (o ruidos) que no han sido emitidos por ninguna fuente (de lo contrario hablaríamos de una Ilusión Auditiva). Tienen la característica de ser Objetivas,

Alucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela

Alucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela

tienen la misma Corporeidad que el resto de las percepciones y se presentan de forma simultánea que el resto que las percepciones normales, ya que ocurren en el Espacio Externo (es decir, no aparecen dentro de la cabeza del paciente) . Todo esto para decir que una Voz Alucinada es exactamente igual y totalmente indistinguible de una voz o un ruido normal, salvo que no existe ninguna fuente que la emita. Además, quien la padece, está convencido que es real; no es capaz de reconocer lo patológico de este fenómeno.  Ante una voz alucinada podremos identificar de donde viene, que características tiene; y, como no somos conscientes de que no existe en la realidad, contestaremos a esta Voz como a cualquier otra voz percibida en el mundo real.

Las Pseudoalucinaci0nes Auditivas comparten con las Alucinaciones Auditivas la Falta de Insight respecto a lo patológico del síntoma; es decir, quien las sufre no sabe que se trata de un síntoma de una enfermedad y las

Pseudoalucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela.

Pseudoalucinaciones Auditivas. Ilustración cortesía de @GCentinela.

tiene por reales. Pero a diferencia de las Alucinaciones, las Pseudoalucinaciones Auditivas ocurren en Espacio Interno; el sujeto escucha estas voces dentro de su cabeza: ‘Doctor, escucho voces dentro de mi cabeza’. Ya no se trata, como en las Alucinaciones Auditivas, de un Percepción como el resto de las percepciones normales con las que coexistir, sino más de bien de una Representación Mental (de ahí el nombre de PseudoAlucinación; porque las Alucinaciones son Percepciones). Explorar las Pseudoalucinaciones Auditivas en un paciente resulta más sencillo que las Alucinaciones Aditivas; ya que para las primeras sólo deberemos preguntar: ‘¿Escucha voces dentro de su cabeza?’. Al no existir una experiencia análoga en la realidad, el paciente sabrá, si las presenta, rápidamente a qué nos referimos. En cambio, con las Alucinaciones Auditivas a la pregunta ‘¿Escucha usted voces?’, la respuesta podría ser perfectamente: ‘Si, la suya’

La Alucinosis se trata de una cuadro alucinatorio que normalmente aparece en fermedades no psiquiátricas. Suelen ser Auditivas o Visuales, y comparten, con las Alucinaciones, el aparecer en espacio externo y tener las características de objetividad y corporeidad que tienen las percepciones normales. Pero a

Alucinosis. Ilustración cortesía de @GCentinela.

Alucinosis. Ilustración cortesía de @GCentinela.

diferencia de las Alucinaciones y las Pseudoalucinaciones quien las sufre es consciente que se trata de una alucinación, y como tal lo refiere: ‘Doctor, tengo alucinaciones

Si bien ninguna de estos síntomas son diagnósticos por sí mismos. Las alucinosis nos tienen que hacer pensar en cuadros de origen orgánico: abstienencia o intoxicación por alguna droga, enfermedades neurológicas como la Enfermedad por Cuerpos de Lewy, algunos tipos de Epilepsia, lesiones cerebrales de distinto tipo, etc.
Las Alucinaciones y las Pseudoalucinaciones suelen aparecer en las enfermedades Psiquiátricas, sobre todo en la Esquizofrenia y la Fase Maniaca del Trastorno Bipolar.  Casi siempre son Auditivas, y a diferencia de los cuadros Neurológicos, lo que dicen estas ‘voces’ tiende a ser desagradable como insultos, reproches, amenazas, etc.

¿Sabemos cuando estamos Enfermos si lo estamos? Los Síndromes de Autoconciencia: Negación, Falta de Insight y Anosognosia.

¿Es este deterioro del Insight un mero desacuerdo entre el médico y el paciente? Y cuando el médico es un psiquiatra, con sus pobres métodos de diagnóstico y escasez de exámenes de laboratorio, ¿quién puede decir quién está en lo correcto?

S. N. Ghaemi

Acostumbraos a pensar que cuando estamos enfermos lo normal es saber que lo estamos, y en general, actuar en consecuencia. Si padeces Esclerosis Múltiple y empiezas a ver borroso, vas corriendo a tu neurólogo para que te ponga tratamiento; si tienes diabetes, identificas rápidamente las señales de tu cuerpo que te indican que tienes que comer o ponerte insulina. Lo mismo ocurre con la mayoría de enfermedades, sean graves o banales. Incluso puedes tener conciencia de estar enfermo, saber el tratamiento y el pronóstico de tu enfermedad, sin presentar ni un solo síntoma; como en el caso de un tumor que sea diagnosticado antes de que aparezca el primer síntoma. ¿Pero siempre es así? ¿Somos siempre conscientes de estar enfermos cuando lo estamos? ¿Actuamos siempre cómo esperan los médicos o nuestros familiares ante nuestra enfermedad? ¿Ocurre lo mismo en las enfermedades psiquiátricas como en la Esquizofrenia o el Trastorno Bipolar? Como ya os podéis imaginar existen muchos casos donde las cosas no son tan lógicas ni sencillas

Sigmund Freud

La capacidad que tiene un sujeto para juzgar lo que le está pasando y sus consecuencias puede verse alterada en distinto grado en los Síndromes de Autoconciencia. Tenemos así,  colocados de menor a mayor gravedad: la Negación, la Falta de Insight y la Anosognosia.

La Negación es probable que sea una de las ideas de Freud que más ha calado en la práctica clínica habitual. Con Negación entendemos un mecanismo de defensa que emplea nuestra conciencia para evitar que aparezcan ideas, sentimientos o representaciones mentales que puedan llegar a ser dolorosas.

Cierto grado de Negación e inconsciencia es normal en el día a día para que no sucumbamos ante la realidad.  Podemos negar que nuestra mujer ya no nos quiere, que nuestros hijos ya no nos necesitan, que nuestra vida a los 50 no es como la imaginábamos a las 25 ,o que es cuestión de tiempo pero que todos nos vamos a morir. En estos casos, la Negación es adaptativa en el sentido que permite ajustarnos a una realidad que de otra forma resultaría demasiado angustiosa.

En otras ocasiones, esta Negación, puede que no sea tan adaptativa. Como en el caso del tabaquismo, donde es frecuente que aparezca una negación de las consecuencias sobre la salud derivadas de este hábito; o en enfermedades crónicas como la diabetes, que pese a una información precisa de la enfermedad y de sus riesgos a largo plazo si no hay un buen control, muchos pacientes, parecen actuar como si estos riesgos no existieran.

Un caso extremo de Negación puede ocurrir ante enfermedades terminales. Por ejemplo un paciente diagnosticado de Cáncer , que después de comunicarle con detenimiento a él y su familia el carácter fatal e inminente del cuadro, se encuentra haciendo planes a largo plazo con su prometida (boda, viaje de novios, hijos, etc.).

Parece que la realidad puede llegar a ser tan injusta y dolorosa, que nuestra conciencia esta dotada de mecanismos que nos permiten dejar ciertos aspectos al margen para que no se produzca un colapso.

Un paso más allá en los Síndrome de Autoconciencia lo encontramos en algunas enfermedades psiquiátricas: la Falta de Insight.

Joseph Babinski describió las Heminegligencias en 1914.

Los psiquiatras llamamos Insight a la conciencia de estar enfermo y a la estimación correcta del tipo e importancia de la enfermedad que presenta el paciente. Se considera un Síndrome de Autoconciencia más severo que la negación. Los cuadros más característicos que presentan esta falta de Insight son la Esquizofrenia y las Fases Maniacas en el Trastorno Bipolar. Durante un episodio psicótico en la Esquizofrenia se presenta muchos síntomas, algunos de ellos, como los delirios y las alucinaciones, son muy llamativos y relativamente fáciles de identificar como patológicos por cualquier observador; no obstante, quien los sufre, y sobre todo en la fase más aguda, presenta marcadas dificultades para identificarlos como síntomas de una enfermedad que precisan tratamiento. En muchas ocasiones, quien sufre un brote psicótico, al que sí le resulta desconcertante lo que está ocurriendo, realiza una ‘elaboración mental’ de estos síntomas; es decir, la experiencia es tan real que no puede atribuirla a una enfermedad y le da otra explicación: ‘escucho voces dentro de mi cabeza porque me han instalado un microchip dentro del cráneo’, ‘por la televisión hablan de mi porque conozco una información que podría cambiar el destino de la humanidad’.  Y estas ideas adquieren tal grado de certeza que resulta muy complicado para el psiquiatra explicar al paciente su naturaleza patológica y la necesidad de instaurar un tratamiento médico.

G. Anton

En el caso de las Fases Maniacas aparece una sensación subjetiva de Euforia, bienestar, sensación de seguridad y claridad de ideas que es muy difícil que quien la presenta pueda considerarla como parte de una enfermedad (para entender mejor que ocurre durante una Fase Maniaca del Trastorno Bipolar puedes pinchar aquí).

En estos dos ejemplos, donde el tratamiento es fundamental para el pronóstico, la falta de Insght supone un reto tanto para los psiquiatras como para las familias.

La Anosognosia es el más extremo y mejor estudiado de estos síndromes de

Alois Alzheimer

Autoconciencia. Es más característico en las Enfermedades Neurológicas y consiste en que un sujeto que sufre un déficit neurológico evidente y objetivable niega completamente tal déficit. Un ejemplo de esto es la Heminegligencia, que puede aparer tras un Infarto Cerebral en el hemisferio derecho. Quien lo sufre, además de presentar una pérdida de fuerza y sensibilidad en el lado izquierdo, niega que la mano paralizada le pertenezca y no la presta ninguna atención.

Otro caso extremo y espectacular de Anosognosia es el Sindrome de Anton. En este cuadro se produce un destrucción de la corteza occipital, que es la encargada de la visión, por lo que el paciente se queda

completamente ciego, pero presenta una anosognosia respecto a esta ceguera, es decir, niega que está ciego y actúa como si pudiera ver.

Un ejemplo de Anosognosia mucho más frecuente ocurre en la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes no notan que han perdido la memoria, e intentan seguir viviendo como lo hacían antes de que aparecieran los síntomas de la enfermedad. Se niegan

a dejar de conducir aunque son incapaces de hacerlo, o de llevar las cuentas de la casa cuando no pueden ni realizar la operación matemática más sencilla. Incluso pueden llegar a molestarse e irritarse si se les insiste en que tienen estos problemas de memoria.

Heminegligencia (Primeros 90 segundos)

De la Esquizofrenia Incipiente de Conrad, al Show de Truman.

Los síntomas más característicos de la Esquizofrenia, por ser los más evidentes y que suelen conducir al diagnóstico, son los delirios y las alucinaciones; pero para cuando estos se presentan es muy frecuente que el paciente lleve meses, o incluso años, experimentando algunas alteraciones de la experiencia. En psiquiatría existe una máxima que dice: ‘Cuando el Delirio aparece la Psicosis ya es vieja’, haciendo referencia a que, en la Esquizofrenia, el delirio no aparece de forma súbita en un sujeto libre de síntomas, sino en alguien que lleva tiempo sufriendo estas alteraciones de la experiencia.

En 1958 Klaus Conrad publica su obra más conocida: ‘La Esquizofrenia Incipiente’, donde se describen estas alteraciones previas al desarrollo franco de la Esquizofrenia y a las que llamó Trema. Trema en un término que se emplea en teatro para referirse a la sensación de tensión que se experimenta antes de salir a escena y que los actores presumen siempre de nunca perder.

¿Pero qué es esa experiencia a la que hace referencia Conrad con Trema? Ayudémonos de un caso ficticio para entenderlo.

P. es un Residente de primer año de Cardiología. Terminó la carrera de medicina de forma brillante, y tras casi un año preparando el MIR, consigue acceder a su plaza soñada en un gran hospital. Al principio todo va según lo previsto. Como cualquier otro residente, su propósito es que nadie note su inseguridad y la sensación de falta de competencia cuando tiende que atender a un paciente de verdad.
Y como todos los demás médicos en sus primeros meses de residencia se encuentra cansado y algo angustiado. Pero, poco a poco, P. nota que la cosas no van como deb

erían. La angustia que había presentado hasta ahora se convierte en una presión constante que le cuesta describir con exactitud. Ya no es la sensación de inseguridad que le había acompañado hasta entonces y que podía saber que la provocaba.En algunos momentos de tensión, que en los primeros meses de residencia son muy frecuentes, esta presión es tan intensa que termina haciendo algunas cosas poco apropiadas. Un día que estaba de guardia tras una discusión con un familiar abandona el hospital. Otro día, en una reunión con varios médicos, su jefe de servicio le explica que el tratamiento que había elegido para un paciente no era el más adecuado, P. se levanta como un resorte y comienza a increpar a su jefe: ‘¿Pero tu te crees qué lo sabes todo o qué?‘. Si bien estas cosas a veces pasan, parece que P., en momentos donde esa sensación de tensión le sobrepasa, deja de ajustarse a las reglas del juego. Esas que no están escritas en ningún sitio pero dicen que un residente no puede abandonar el hospital cuando está de guardia o increptar de esa forma al Jefe.

Después de varias escenas de este tipo, y tras confesar a su tutor que no se encuentra muy bien de ánimo, P. empieza a ir al psiquiatra.
Durante las entrevistas, P. cuenta a su psiquiatra que desde hace un tiempo nota ‘que las cosas han cambiado’. No sabe decir por qué, pero nota que las relaciones con el resto de las personas son distintas. ‘Es como si hubiera hecho algo malo; no sé, con algún paciente o algo así…’ ‘me siento culpable y debe ser por eso que el resto de la gente ya no quiere saber nada de mí…‘ Se siente como si estuviera desterrado del mundo al que había pertenecido hasta entones. Todo esto tiene lugar en un ambiente de desconfianza. Nota, en la gente de su alrededor, algo distinto y amenazador. ‘No te lo puedo explicar. Simplemente lo noto. Aunque no estoy seguro, sé que algo están tramando…’, ‘Es por el tono que utilizan al hablarme, o por lo gestos… No sabría decir, pero cuando no estoy presente seguro que hablan mal de mí’, ‘Nadie me dice lo que tienen contra mí pero está claro que hay algo’, ‘Por ejemplo, si le pregunto algo a un compañero, no me contesta al momento, se queda pensativo durante un momento. Como si tuviera temor de que se le escapara algo que yo no debería oír’ . Para P. ya nada es irrelevante. Cualquier estímulo, que hasta entonces era neutro y pasaba totalmente desapercibido, ahora parece tener algún significado oscuro, amenazante, y siempre, dirigido hacia él. Todo ha adquirido un rasgo nuevo y extraño. ‘Hay algo en al ambiente, es evidente que las cosas no son como antes, pero no se qué es… Por favor dígamelo usted. Sea honesto conmigo y dígame qué quieren de mí’. Tiene la sensación de que todo el mundo, excepto él, está al corriente de eso terrible que está por suceder. Es el protagonista de una historia que parece que va tener un final trágico. Poco a poco esta sensación es más intensa, cada vez el grado de convencimiento de esta interpretación autorreferencial del mundo es mayor, y al final… aparecerá el Delirio, que de una vez por todas, explicará lo que está pasando. Pero eso será el tema de otra entrada…

¿Y cómo se conecta todo esto con Jim Carrey y el ‘El Show de Truman’?

A esa sensación que aparece durante el Trema de que ‘algo está cambiando’ , o ‘hay algo en al ambiente, pasa algo, pero no sé que es; dígame usted qué es lo que pasa’, es a lo que la Psicopatología ha llamado Humor Delirante. Y estas sensaciones, este Humor Delirante, es parecido a lo que le sucede a Jim Carrey en ‘El Show de Truman’. En esta película el protagonista es una persona adulta que ha nacido y se ha criado en un Reality Show. Esta inmerso en un mundo que es una farsa, su vida transcurre en un plató de televisión y todos los que le rodean son actores; pero él no lo sabe, para él su vida es tan normal como la de cualquiera. Llega un momento que Truman, el personaje que interpreta Jim Carrey, empieza a notar que algo está pasando, parece que toda mundo está puesto allí con un propósito, que están actuando para él. Aunque en el caso de Truman estas experiencias son reales, nos recuerdan al Humor Delirante que experimenta P. durante la fase de Trema. Tanto es así, que algunos pacientes en las fases iniciales de la Esquizofrenia dicen ‘Doctor, me siento igual que Jim Carrey en la película del Show de Truman’.

¿Cómo Reconocer los Síntomas Iniciales de la Esquizofrenia?

La Esquizofrenia es un Trastorno Mental grave que afecta aproximadamente al 1% de la población mundial. Aparece generalmente entre  los 20 y 30 años, siendo  el inicio de la enfermedad  más precoz en varones.

Clásicamente los síntomas de esta enfermedad se han clasificado como: Síntomas Positivos y Síntomas Negativos.

Con Síntomas Positivos se hace referencia a la presencia de fenómenos que no suelen aparecer en personas sin esta enfermedad. Los más conocidos de este grupo son los Delirios y las Alucinaciones (para saber más sobre Delirios pulsa aquí y para saber más sobre Alucinaciones pulsa aquí). En cambio, los Síntomas Negativos, se relacionan con la pérdida de funciones psicológicas normales que sí están presentes en las personas que no padecen la enfermedad. Se consideran Síntomas Negativos la Anhedonia (dificultad para disfrutar cosas que antes le gustaba hacer), la Abulia (pérdida de iniciativa), pérdida de interés por las relaciones sociales y Aplanamiento Afectivo (disminución de la respuesta emocional). En general estos Síntomas Negativos, a diferencia de los Síntomas Positivos, son más sutiles y difíciles de identificar.

Al describir la Esquizofrenia como una lista de síntomas, y dado que algunos como los Delirios y las Alucinaciones pueden se muy llamativos, da la sensación que el diagnóstico de esta enfermedad es sencillo; pero, la mayoría de las veces este diagnóstico, y sobre todo en fases tempranas, no resulta nada fácil.

En fases muy iniciales (que se conocen como Esquizofrenia Incipiente o Trema) se observa lo que en psiquiatría llamamos Humor Delirante. Un estado donde se siente que el “ambiente está cambiando”, “hay algo en en ambiente, pasa algo, pero no sé que es” (para conocer más sobre el Humor Delirante y esta Fase de Esquizofrenia Incipiente pulsa aquí). Con el tiempo, y de forma progresiva, comienzan a aparecer los Síntomas Positivos y los Síntomas Negativos que permiten realizar el diagnostico de Esquizofrenia.

Muchas veces, como consecuencia de los síntomas descritos arriba, podemos observar algunas conductas que requieren valoración por un especialista. Estas deberían ser: un progresivo aislamiento y distanciamiento de amistades o actividades que hasta entonces realizaba con agrado; un estado de ansiedad marcado sin una causa que pueda justificarlo; aumento de la irritabilidad; cambios de personalidad asociados a un nuevo y excesivo interés por temas filosóficos, religiosos o esotéricos; pérdida de la expresividad facial o un tono monocorde al hablar; un aumento de la desconfianza; comentarios del tipo “todo el mundo habla de mi” bien sea en la calle, medios de comunicación o internet, o de que exista una trama para perjudicarle de alguna manera; risas sin aparente justificación; hablar solo.

En esta lista he recogido muchos de los síntomas y conductas que los psiquiatras empleamos para valorar la posible existencia de un cuadro Psicótico como la Esquizofrenia. No obstante, es muy importante tener en cuenta que ninguno de estos síntomas son específicos de la Esquizofrenia, por lo que pueden aparecer en otros trastornos; ni que su presencia suponga obligatoriamente el diagnóstico de esta enfermedad.

Si sospechas que un familiar o allegado pueda estar presentado síntomas de esta enfermedad es importante que consultes con un especialista.

El Síndrome de Capgras

Se le parece mucho, quizás serán parientes -sólo que el mío es un halcón inteligente y un príncipe, y usted es sólo un búho y un tendero-

F. Dostoievski, Los Demonios.

El Síndrome de Capgras es un cuadro poco frecuente dentro de los Síndromes de Falsa Identificación donde el paciente cree que una persona, normalmente muy cercana a él, ha sido sustituido por un doble exacto.

A pesar de que en los últimos años ha despertado mucho interés su presencia en cuadros orgánicos (Trastornos Endocrinos, Traumatismos Craneoencefálicos, Tumores Cerebrales, Delirium, Alzheimer, Enfermedad por Cuerpos de Lewy, tras Accidentes Cerebreovasculares, etc.) el 70% de los casos se producen en Psicosis orgánicas, fundamentalmente en el contexto de una Esquizofrenia o una Depresión Psicótica.

¿Qué es el Síndrome de Capgras? (2 min 11 seg)

Vilayanur Ramachadran habla sobre el Síndrome de Capgras en TED.

(Entre el 2º y 9º min.)

¿Qué ocurre en el Cerebro de una Persona que padece Esquizofrenia?

En este corte, de poco más de 3 minutos, del documental de Julio Medem ‘Uno por ciento Esquizofrenia’; el Dr. Lieberman explica algunas cuestiones básicas sobre la Neurobiología de la Esquizofrenia.

Dr. Lieberman en ‘Uno por Ciento Esquizofrenia’